党 静， 陈继华

Trousseau综合征是恶性肿瘤所诱发的系统性血栓疾病，因此，也被认为是种副肿瘤性的促凝现象[1]。以前的研究多关注于恶性肿瘤所引起的静脉系统血栓，与之相关的动脉系统血栓较少被研究。缺血性脑卒中是老年人常见的脑动脉血栓形成疾病，隐匿性恶性肿瘤引起的急性脑梗死易被误诊为单纯性急性脑梗死，导致误诊误治，病情反复，并贻误治疗时机。

本研究回顾性分析2014 年1月-2020年1月我院诊治的12例Trousseau综合征患者，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 12例患者均系本院住院患者，以急性脑梗死为首发表现并最终发现恶性肿瘤，其中7例患者系再发急性脑梗死，急性脑梗死的诊断符合2018年中国急性缺血性脑卒中诊治指南，男性8例，女性4例，年龄50～73岁，入院时间1 d～10 d不等。7例患者行PET-CT，2例患者行胸水液基细胞学检查，3例患者行肿瘤定向穿刺病理学检查，最终确诊恶性肿瘤。

1.2 方法 收集相关资料，包括脑血管病危险因素、NIHSS评分、常规抽血化验结果、D-二聚体、血管炎及结缔组织全套、风湿全套、结核抗体及T-spot、心电图、经食道超声心动图、颈部血管彩超、全腹部CT、肺部CT、头部MRI及MRA、PET-CT、病理学结果。

2 结 果

2.1 临床资料 12例患者均为急性起病，一侧肢体活动障碍9例，行走无方向感3例。存在脑血管病危险因素3例：吸烟2例，高血压病1例。NIHSS评分3～14分。

2.2 辅助检查 (1)血液化验：D-二聚体升高10例，部分凝血酶原时间延长6例，INR升高4例；(2)CT：肺部CT条索影3例、占位4例，腹部CT胰腺占位1例，卵巢囊性肿块2例，乳腺肿块2例；(3)颈部血管彩超：颈动脉内膜增厚1例，等回声斑块1例，强回声斑块1例；(4)头部磁共振：MRI均表现为多根动脉分布区的多发性急性脑梗死，MRA均无异常(见图1)；(5)PET-CT：4例肺癌，其中伴淋巴结转移1例，1例胰腺癌，2例卵巢癌；(6)病理学结果：2例液基细胞学可见异型细胞，1例肿块穿刺发现中分化肺鳞癌，1例乳腺导管内癌，1例乳腺硬癌。

2.3 治疗及预后 确诊Trousseau综合征后4例患者给与低分子肝素治疗，并行肿瘤切除术，未再发生急性脑梗死，1例患者在肿瘤切除后2 y因肿瘤再发并转移死亡，其余患者存活至今。2例患者要求带药回家，给与达比加群治疗，未再出现急性脑梗死表现，回家后3个月左右死亡。6例患者自动放弃出院，1例患者1 m后死亡，余5例患者均再次出现神经功能缺损表现，未诊治，2个月～4个月左右死亡。

图1A：50岁男性，突起左侧肢体无力伴吐词不清2 d入院，头部MRI示前后循环供血区多发急性脑梗死，最终确诊左肺下叶鳞癌；B：70岁男性，突发意识模糊8 d入院，头部MRI示双侧前后循环供血区多发急性脑梗死，最终确诊左肺下叶腺癌；C：66岁男性，突发右上肢无力10 d入院，头部MRI示前后循环供血区多发急性脑梗死，最终确诊胰腺癌

3 讨 论

本研究12例患者均因急性脑梗死就诊，其中7例患者为再发急性脑梗死，他们首次急性脑梗死发病诊治后规律服用抗血小板聚集及他汀类药物进行二级预防；余5例患者系首发急性脑梗死，其中3例为双侧前后循环供血区急性脑梗死。3例患者有传统脑血管病危险因素，但颈部血管彩超及头部MRA未见异常，故不符合TOAST分型中的大动脉粥样硬化或小动脉栓塞型，需继续查找脑梗死病因，其余9例患者均无传统脑血管病危险因素，入院后常规查找脑血管病的检验检查也无异常，但其脑梗死病灶分布于多根脑动脉供血区，所以需进一步完善心脏、血管炎、结核、肿瘤等相关检查检验，最终，12例患者因急性脑梗死确诊恶性肿瘤，而急性脑梗死系其并发疾病：Trousseau综合征。7例再发急性脑梗死患者警示我们：对于没有传统脑血管病危险因素，完善脑血管病病因常规筛查仍未查出病因且头部MRA提示多根动脉供血区病灶的急性脑梗死患者，需警惕恶性肿瘤引起的Trousseau综合征，以免误诊误治，导致脑梗死反复发作，且耽误患者恶性肿瘤的治疗时机。

1865年，法国内科医生Armand Trousseau首次描述了Trousseau综合征：癌症相关的高凝状态所引起的静脉系统血栓[2]，今天，Trousseau综合征是指癌症相关的凝血功能异常引发的所有临床事件，既包括静脉系统的血栓，也包括动脉系统的血栓[3]。它的发病机制目前尚未完全研究清楚，包含了癌症患者体内多种变量的相互作用，如：组织因子、癌黏蛋白、肿瘤相关半胱氨酸粘性蛋白、肿瘤基因的激活等[3]。其病理生理机制复杂，涉及到Virchow 3要素的各个方面：血流紊乱、血管壁受损及高凝状态[4]；血流紊乱多是由于癌症患者因恶病质长期卧床制动、手术治疗或中心静脉置管等引起；血管壁受损多是由于肿瘤源性的炎性细胞因子，如TNF-α、IL-1β，或细胞毒性治疗药物的直接作用引起，如：体外实验发现顺铂化疗可导致内皮细胞的凋亡[5]；高凝状态多是由于肿瘤细胞分泌的组织因子、癌黏蛋白等相互作用引起[3]。因此，Trousseau综合征是一种肿瘤细胞产生组织因子，通过各种因素的相互作用，最终形成富含血小板微血栓的过程。遗憾的是，目前尚未研究到该病的特异生物标记物。本研究12例患者中，10例患者D-二聚体升高，6例部分凝血酶原时间延长，4例INR升高，提示高凝状态，与从前的临床研究相符，因此，当多根颅内动脉供血区急性多发性脑梗死合并D-二聚体升高等提示高凝状态时，需警惕是恶性肿瘤引发得Trousseau综合征。

众所周知，急性脑梗死实质上只是一种临床综合征，需进一步查找病因，目前临床上通用的是TOAST病因分型，不同的病因治疗方法不同。多根颅内血管供血区的急性多发脑梗死并非Trousseau综合征的独有特点，其它疾病也可引起类似表现。卵圆孔未闭引起的反常栓塞也表现为多根脑动脉供血区脑梗死，但其多以后循环供血区常见[6]；结核性血管炎也可表现为多根脑动脉供血区脑梗死，但头部MRA异常，且可出现新旧病灶可并存[7]；中枢神经系统血管炎也表现为多根脑动脉供血区脑梗死，但多见于中青年人，头部MRA节段性狭窄，治疗后可恢复正常[8]；主动脉弓源性脑栓塞也可表现为多根脑动脉供血区脑梗死，但多发生与椎基底动脉系统，右侧颈内动脉系统的病灶极其少见[9]。上述不同病因的鉴别诊断疾病，需进行相应的病因治疗，方可防止脑梗死再发。Trousseau综合征以抗凝治疗为主[10]，肝素的效果优于华法林[11]，而低分子肝素治疗者发生血小板降低率低于使用肝素者[12～14]，最近也有报道发现新型口服抗凝药对于治疗Trousseau综合征有效[15]，而抗血小板聚集药物的治疗效果尚未可知；本研究12例患者中，4例患者给予低分子肝素钠治疗，2例患者给予新型口服抗凝药物治疗，均未再发脑梗死，而未进行抗凝治疗的患者(除1例迅速死亡患者)，均不同程度的再次发生急性脑梗死。

综上所述，当没有脑血管病传统危险因素的患者短期内反复发生急性脑梗死，梗死病灶位于多根脑动脉供血区时，需积极查找原因，如果患者存在D-二聚体升高等提示高凝状态，需高度警惕恶性肿瘤，尽早发现，尽早治疗，防止误诊误治。