黎丹丹, 罗 鑫, 涂江龙

颈内动脉夹层是50岁以下急性缺血性脑梗死患者的一个重要危险因素，最常发生在颈内动脉的颅外段，及早识别和预防对减少脑梗死的发生或复发有重要的临床意义。当颈内动脉夹层处血流相对缓慢，形成血肿脱落到远处，堵塞同侧颈内动脉延续的大脑中动脉，即急性串联闭塞，临床上少见。2020年6月我院神经内科收治1例颈内动脉夹层合并同侧大脑中动脉血栓性闭塞患者，现将临床诊治加以整理，增强临床医师对颈内动脉夹层合并同侧大脑中动脉血栓性闭塞的认识，从而提高该病的确诊率和患者的生存率。

1 临床资料

患者， 女，16 岁，2020年6月26日突发右侧肢体无力伴言语不能半天，口角歪斜，流涎，肢体无力进行性加重，当地医院头部CT提示左侧颈内动脉血栓并闭塞可能。南昌大学第二附属医院头部MRI+MRA示左侧基底节区及侧脑室体旁急性脑梗死；左侧颈内动脉及大脑中动脉多发重度狭窄闭塞。查体：入院时NIHSS评分15分，神志欠清，失语，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力适中，病理征阴性。2020年6月26日在全麻下，采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，5F单弯造影管造影超选右侧颈总动脉造影提示：前交通开放，右侧颈内动脉通过前交通向左侧大脑前动脉供血，左侧大脑前动脉通过软脑膜支向左侧大脑中动脉代偿供血。左侧颈内动脉起始处闭塞(见图1)。后交通开放，左侧大脑后动脉通过后交通向左侧大脑前动脉有代偿供血。4F多功能导管越过C1闭塞段超选入床突段，经多功能导管路图提示在颈内真腔，左侧大脑中动脉M1中段闭塞(见图2)。至左侧大脑中动脉M1分叉处，6F中间导管行持续负压抽吸并缓慢退出至体外，抽出暗红色血栓(见图3)。XT-27微导管超选入左侧大脑中动脉M2远端，手推造影证实远端通畅(见图4)。8F指引导管造影见左侧大脑前、大脑中动脉及分支通畅，mTICI3级(见图5)。沿导丝将Emboshield NAV6保护伞(7.2 mm)释放于左侧颈内动脉海绵窦平直段，后经8F指引导管持续负压抽吸，并缓慢退至左颈总动脉末端，无明显血栓抽出。造影见左侧颈内动脉起始部至C2段长约7 cm夹层，中间真腔可见节段性中重度狭窄(见图6)。经保护伞导丝，于C2段近端至左侧颈总动脉依次释放WALLSTENT(7×40 mm)及Abbott支架9～7×30 mm覆盖夹层段，两支架重叠3～4 mm(见图7、图8)，再次造影见左侧颈内动脉、左侧大脑中动脉、左侧大脑前动脉血流畅通，mTICI3级(见图9)。术后情况：生命体征平稳，带气管插管返回NICU监护治疗。

患者术后予以多巴胺维持血压，术后第二天查体：神志清楚，呼吸机辅助呼吸，双瞳孔直径2.5 mm，对光放射灵敏，右侧肢体肌力3+级，左侧肢体肌力5级，2020年6月27日术后复查头部CT示：左侧基底节区及岛叶急性脑梗死。2020年6月29日脑血管超声示左侧大脑中动脉血流加快(再通后高灌注)。取栓后24 h复查头部CT未见明显颅内出血，予以替罗非班继续静脉抗血小板2 d后改阿司匹林+波立维双联口服抗血小板，辅以调脂、改善循环、营养神经、护胃等治疗。患者术后第3天NIHSS评分2分，能发短句，音调减弱，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力适中。患者出院后波立维继续口服3 m后停药，阿司匹林长期服用。术后3 w随访，右上肢肌力4级，余肢体肌力5级，能正常说话；术后3 m随访，患者恢复正常。

2 讨 论

颈内动脉夹层合并同侧大脑中动脉闭塞性脑梗死临床上少见，颈内动脉夹层诱发因素多，病因复杂，尚未完全了解，外源性如外伤、感染，内源性如动脉粥样硬化、遗传易感性。血管属于结缔组织，提示颈内动脉夹层可能与系统性结缔组织病有关，外伤性夹层发生在严重的穿透性或非穿透性创伤后，如道路交通事故，伴随有创伤性损伤如面部或颅底颅骨骨折。缺血性卒中前的临床特征可能包括头痛、颈部疼痛和导致霍纳氏综合征的局部压迫作用。头痛在颈内动脉夹层中很常见，发生在三分之二的病例中，武守义等[1]研究表明无先兆偏头痛与颈部动脉夹层明显相关，壁血肿导致血管壁膨胀刺激疼痛感受器，引起偏侧头痛，多为搏动性疼痛。大约有四分之一出现颈痛，为局限性，可不伴头痛。颈内动脉夹层的局部症状和体征继发于血肿扩张和局部结构受压，包括交感神经和脑神经纤维受压，出现霍纳氏综合征时可不伴无汗症状，因沿颈外动脉有泌汗交感神经存在。自发性颈内动脉夹层具有遗传易感性，血管较脆弱，发病之前可能会有轻微的创伤，通常包括颈部过伸、旋转或侧翻，推拿手法、练习瑜伽、咳嗽、打喷嚏和鞭击损伤都与颈内动脉夹层有关[2]。绝大多数与颈内动脉夹层相关的急性脑梗死发生于夹层区域的动脉-动脉血栓栓塞，多数影响同侧大脑中动脉区域。T1加权轴向磁共振成像脂肪抑制，对检测颈内动脉夹层具有较高的敏感性和特异性，被认为是金标准诊断方法。这样可以看到壁血肿，表现为围绕狭窄管腔的高度密的新月征，与磁共振血管造影术结合使用更有利于诊断[3]。结合病史，患者，16岁，青年女性，无高血压、糖尿病、高脂血症等病史，无家族史，无吸烟、酗酒等不良嗜好。发泡试验阴性，同型半胱氨酸正常范围，ANA谱、ANCA谱、ANA谱3、风湿4项均正常。发病前3 d左侧头颈部轻度阵发性隐痛，疼痛持续约10 min，每次发作间隔3～8 min，无明显霍纳氏综合征表现，否认外伤、前驱感染病史。患者颈内动脉夹层病因未明，拟为自发性颈内动脉夹层。Michael T Haneline等[4]研究指出，颈内动脉夹层的病因一直很难调查，因为它的发生率相对不常见，发生动脉夹层时间和症状出现之间存在延迟，而且在大多数病例中缺乏可用的组织病理学信息。此外，事件与症状出现的时间关系并不一定意味着因果关系。

如前所述，颈内动脉夹层的病因是复杂的，往往是多因素的，特别是当涉及到微不足道的创伤和操作时。其他危险因素或危险条件，如纤维肌肉发育不良、马凡氏综合征、偏头痛、高血压、吸烟、使用口服避孕药、近期感染和轻度高同型半胱氨酸血症，在任何特定情况下都应考虑。回顾过去10 y的病例研究表明，在特定时期，大多数颈内动脉夹层认为是自发的，但一些与创伤/轻微创伤有关，少数与颈椎操作有关。

颈内动脉夹层急性脑梗死的处理方法与急性缺血性脑梗死相同。血管内支架治疗已被用于一些合并自发性和外伤性颈内动脉夹层的急性缺血性脑梗死病例，一些研究表明其临床结果和安全性与溶栓治疗相似[5]。Marnat G等[6]研究表明与单纯的前循环闭塞治疗相比，颈动脉夹层串联闭塞的血管内机械治疗是安全有效的。本例患者急诊动脉取栓后夹层处置入支架2枚，术后予以替罗非班继续静脉抗血小板2 d后改阿司匹林+波立维双联口服抗血小板，恢复尚可。

结合该例患者的诊断与治疗经验，颈内动脉夹层合并同侧大脑中动脉闭塞患者在有限时间窗内及时行血管内介入治疗以挽救更多缺血半暗带，术后需密切注意其症状与体征的变化，进行心电监测，定时测量心率、呼吸、血压，观察患者意识情况、皮肤及瞳孔的变化，复查头部CT排外脑出血，如全身各系统无明显出血，急性期静脉抗血小板3～5 d，后期改口服双抗，同时完善动态心电图、动态血压，发泡试验、免疫相关检查筛查，排外心源性栓塞，自身免疫性疾病。

图1 左侧颈内动脉起始部闭塞，呈“鼠尾征”；图2 左侧大脑中动脉M1中段闭塞；图3 左侧大脑中动脉M1分叉处抽出暗红色血栓

图4 XT-27微导管，在0.014微导丝导引下超选入左侧大脑中动脉M2远端，手推造影证实远端通畅；图5 8F指引导管造影见左侧大脑前、大脑中动脉及分支通畅，mTICI3级。沿导丝将EmboshieldNAV6保护伞(7.2mm)释放于左侧颈内动脉海绵窦平直段，经8F指引导管持续负压抽吸，并缓慢退至左颈总动脉末端，无明显血栓抽出；图6 左侧颈内动脉起始部至C2段长约7 cm夹层，中间真腔可见节段性中重度狭窄

图7、图8 经保护伞导丝，于C2段近端至左侧颈总动脉依次释放WALLSTENT(7×40 mm)及Abbott支架9～7×30 mm覆盖夹层段，两支架重叠3～4 mm；图9 再次造影见左侧颈内动脉、左侧大脑中动脉、左侧大脑前动脉血流畅通，mTICI3级