王 轶，苏金梅，王素菊，栾 岚，高志强

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1.耳鼻喉科； 2.风湿免疫科，北京 100730)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)是一种慢性系统性炎性反应疾病，主要累及骶髂关节和中轴骨，引起炎性腰背痛、脊柱逐渐僵硬和进行性胸廓扩张受限。AS在人群中发病率为0.1%～1%，发病年龄通常在30～40岁，男性多见[1]。AS病因和病理机制尚不完全确定，遗传易感性(HLA-B27)、感染性炎性反应与AS的发病机制有关[2]。AS发病隐匿，早期诊断困难，药物治疗效果较好。AS外周关节和关节外器官亦可受累。关节外受累主要表现前葡萄膜炎、银屑病、炎症性肠病、心脏传导阻滞、主动脉瓣关闭不全、神经系统受累、肺上部纤维化、继发性肾淀粉样变等[3-5]。葡萄膜炎因发生率高(25.8%)而备受关注[4]，迄今对听力下降(hearing loss，HL)鲜有关注，而且报道中绝大多数HL是感音神经性聋(sensorineural hearing loss，SNHL)[6-7]，传导性聋(conductive hearing loss，CHL)的报道极少[1,8]，对AS是否并发传导性聋也存在争议[9]。本研究对24例中国汉族成人AS患者进行了听力学研究，报告其AS的听力特征。

1 材料与方法

1.1 研究对象

病例组纳入标准：2020年4至9月经北京协和医院免疫科确诊的AS患者随机自愿入组。AS的诊断标准采用纽约诊断标准：慢性炎性腰痛，临床表现腰椎活动受限和胸廓扩张受限，影像学表现骶髂关节炎[1]。采集的临床资料包括患者性别、年龄、发病年龄、病程以及实验室检查包括C反应蛋白(CRP)、血沉(ESR)和人类白细胞抗原B27(HLA-B27)。对照组：与病例组年龄、性别匹配的健康人。

排除标准：病例组和对照组均排除有听力下降家族史、颅脑外伤/颅脑手术史/脑膜炎/脑炎/卒中史、腮腺炎致聋史、耳外伤史、长期噪声接触史、先天性听力下降史、慢性病(高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、肾功能不全)以及其他免疫病史。

本研究获得了北京协和医院伦理委员会的批准。所有患者和对照均签署了知情同意书。

1.2 研究方法

听力学检查：病例组和对照组均进行耳镜检查和听力学评估，包括纯音测听(0.25、0.5、1、2、4、8、10、12.5、16 kHz的气导，0.5、1、2、4 kHz骨导)、鼓室压测试、畸变产物耳声发射(distortion product otoacoustic emissions,DPOAE)和听觉脑干反应测听(ABR)。将两组听力检查结果进行比较。

听力下降(HL)的严重程度按照WHO《障碍、残疾和残废的国际分类》(1997)标准判定：纯音测听(pure tone audiometry，PTA)0.5、1、2、4 kHz频率平均气导听阈>25 dB为HL，26～40 dB为轻度HL，41～60 dB中度HL，61～80 dB重度HL，>81 dB极重度HL。

根据PTA气骨导差是否>10 dB诊断SNHL、CHL或混合性聋(mixed hearing loss，MHL)。鼓室压曲线A型为正常，B型(鼓室积液)、C型(耳咽管功能障碍)为异常。DPOAE检测0.5、1、2、3、4、6、8 kHz等7个频率，>3个频率无法引出反射时认为的DPOAE异常。对CHL患者进行Gelle’s 试验和颞骨CT检查。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况

纳入AS组24例(48耳)，其中男19例，女5例，男女比3.8∶1，年龄(34.3±9.2)岁(19～55岁)，发病年龄(26.8±10.7)岁(12～49岁)，病程(7.4±6.6)年(0.1～30年)。AS组ESR升高11/24(46%)，CRP升高12/24(50%)，HLA-B27阳性22/24(92%)。性别、年龄匹配的健康对照组25例(50耳)，男20例，女5例，年龄(35.7±8.3)岁(19～54岁)。AS组和对照组的平均年龄、性别无显著差异。

2.2 听力检查结果

2.2.1 病例组和对照组HL发生率比较:AS组HL 7例( 29%)，对照组HL1例(4%)，病例组HL发生率高于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。AS组中SNHL 5例(21%)，CHL 2例(8%)，未见MHL；对照组SNHL 1例(4%)，未见CHL或MHL。AS组HL 7例中主观感觉HL 4例，另3例为隐匿性HL。SNHL患者高频听阈提高明显(7耳/8耳，88%)，CHL患者低频气导下降明显(2耳/2耳，100%)。2例CHL(2耳)鼓室压曲线均为As型，Gelle’s 试验阴性，PTA未见卡哈切迹，颞骨高分辨率薄层CT均未见中耳炎/鼓室硬化表现，提示CHL可能为听骨链病变所致。AS组和对照组ABR检查均未见Ⅰ～Ⅴ波间期延长，说明无蜗后病变。AS组女性5例，HL 3例(60%)，男性19例，HL 4例(21%)。AS组听力下降7例患者详细情况见表1。

2.2.2 病例组和对照组PTA语言频率的听力比较:AS组纯音测听语言频率(0.5、1、2和4 kHz)双耳平均气导听阈明显高于对照组(P<0.05)(表2)。

2.2.3 病例组和对照组PTA每个频率的听力比较:比较两组0.25～16 kHz每个频率的气导听阈，发现AS组和对照组在扩展高频12.5、16 kHz平均气导听阈>25 dB，其余频率听阈正常。AS组双耳0.5、1 kHz以及左耳4 kHz听阈明显高于对照组(P<0.05)，其余频率两组未见明显差异(表3)。

表1 7例AS患者听力下降的情况Table 1 Hearing loss of 7 patients with ankylosing spondylitis

M.male; F.female; SNHL.sensorineural hearing loss；CHL.conductive hearing loss；HL.hearing loss; PTA.pure tone audiometry; TG.tympanometry.

表2 病例组和对照组PTA语言频率的听力比较

2.2.4 病例组和对照组鼓室压曲线和DPOAE的比较:AS组鼓室压曲线A型41耳(85%)，As型7耳(15%)，无Ad型；对照组A型曲线49耳(98%)，As型曲线1耳(2%)，无Ad型。病例组鼓室压曲线As型发生率明显高于对照组(P<0.05)。As组DPOAE异常发生率明显高于对照组(P<0.05)(表4)。

表3 病例组和对照组纯音测听每个频率气导听阈的比较Table 3 Air conduction thresholds in each frequency in audiometry for the patient and control

表4 病例组和对照组畸变产物耳声发射的比较

3 讨论

AS关节外受累因影响预后，值得关注。AS主要累及骶髂关节和关节附着点，中耳的听骨链也有锤砧、砧镫关节、镫骨底板环韧带以及听骨的韧带。AS是否会累及听骨链导致CHL引起笔者的兴趣，检索文献发现既往对AS听力受损报道很少，并且绝大多数文献报道AS患者SNHL的发生率高，且以高频SNHL为主[6-8]，仅有极少作者报道CHL[1,8]。AS患者是否存在CHL曾有争议。最早有1例AS患者CHL报道[8]，而Miguel等[9]观察48例AS患者，排除2耳慢性中耳炎，其余94耳中SNHL发生率高于对照组，未发现CHL，故认为AS可引起SNHL，因而观点与文 献[8]相反，认为AS患者由锤砧、砧镫关节炎引起CHL的证据不足，推测参考文献[8]的病例可能是AS合并耳硬化症[9]。此后文献均报道AS患者SNHL发生率高[6-7,9]。目前仅参考文献[1]在一个大样本AS患者听力研究中报道CHL高发，在100例AS中HL 48例，其中29例系单纯CHL，16例MHL(CHL并SNHL)，3例单纯SNHL。CHL 发生率(45%)高于SNHL(19%)，CHL通常为轻度，70% CHL低频下降 (0.25, 0.5, 1 kHz)为主，75% SNHL 为高频 (4, 8 kHz) 下降。HL与病情严重程度或非甾体类抗炎药累积剂量无关[1]。本研究发现AS组HL(包括SNHL和CHL)发生率29%，明显高于对照组(4%)。本研究特别之处在于发现2例(2耳)CHL，与以往大多数报道AS仅有SNHL的报道不同，与参考文献[1]报道一致，而与其不同之处在于本研究发现SNHL发生率仍高于CHL。笔者认为参考文献[9]在统计时将中耳炎的2耳(可能有CHL)排除在外，因此得出AS无CHL的结论有选择性偏倚。本研究发现SNHL患者高频听阈提高明显(88%)，说明耳蜗底转受累更早更重，与文献报道[6-7,10-12]一致。CHL患者低频气导下降明显(100%)，与参考文献[1]报道一致。本研究AS组2例CHL患者的纯音听力图无卡哈切迹，鼓室压曲线均As型，Gelle’s 试验阴性，颞骨CT未发现鼓室、乳突病变，故笔者认为CHL并非由镫骨底板固定的耳硬化症引起，推测AS也可能引起听骨关节炎或附着点炎，使听骨链活动受限引起CHL。AS组患者鼓室压曲线As型(15%)明显高于对照组(2%)，支持中耳/听骨链病变的推测，AS患者鼓室压曲线As型高发在此前文献未曾提及，是本研究第2个特别发现。

本研究第3个特别发现是虽然女性患者仅5例，但HL 3例，占60%，明显高于男性HL发生率(21%)，是以前文献未提及的，女性HL高发有待未来扩大病例数观察确认。

有学者报道AS患者耳声发射结果与对照组有显著差异，患者组高频下降尤其明显，表明耳蜗底转外毛细胞损伤更重[13]。本研究发现两组DPOAE结果有显著差异，内耳毛细胞受损影响DPOAE引出；AS可能引起听骨关节炎或附着点炎，听骨链活动度下降，DPOAE敏感度高于PTA，能检测到尚未严重到引起CHL的中耳病变。笔者认为AS中耳和内耳病变均影响DPOAE的引出，造成AS组DPOAE异常的发生率明显高于对照组。ABR未发现AS患者蜗后病变，说明AS对听觉脑干的影响不大，与文献报道[14]一致。

目前AS引起SNHL的病理机制不清，学者们推测可能是小血管的血管炎(闭塞性血管炎)、肉芽肿性炎性反应、产生自身抗体、中耳听骨关节骨化、非甾体抗炎药的使用、迷路动脉的耳蜗支药物性血管炎导致SNHL。在伴有SNHL的AS患者血清中检测到免疫复合物，推测循环免疫复合物沉积在内耳或迷路血管中可能导致血管炎或缺血性损伤[6]。

本研究中有2例CHL患者均为轻度听力下降，对日常影响较小，患者不接受鼓室探查术，故听骨关节炎未经手术证实，期待未来手术探查找到CHL的原因；另外，本研究发现女性AS患者HL发生率高，有待未来观察更多病例确定是否女性AS患者更容易发生HL。

总之，本研究发现AS患者HL较常见(约30%)，HL可能是强直性脊柱炎关节外表现之一，半数为隐匿性HL，不易察觉。HL包括SNHL和CHL，SNHL发生率高于CHL，女性HL发生率高。SNHL由耳蜗受累所致，CHL可能由听骨链受累所致。