冯丽娜， 王 尧， 马 博， 黄剑洁， 张晓雪， 温晓玉， 牛俊奇， 金清龙

1 吉林大学第一医院 肝病科， 长春 130021； 2 青岛大学附属青岛市市立医院 消化内一科， 山东 青岛 266011

脓毒症合并迁徙性病灶以金黄色葡萄球菌多见，草绿色链球菌引起者罕见，现报道1例因肝脓肿就诊的草绿色链球菌脓毒症，以提高对该病的认识。

1 病例资料

患者女性，48岁，因“乏力10 d，加重伴发热3 d”于2019年2月3日入吉林大学第一医院。10 d前无明显诱因出现乏力、周身不适，未诊治。3 d前上述症状加重，伴寒战高热及咳嗽、咳痰，体温最高达40 ℃，大汗后体温降至正常，为求进一步诊治遂来本院。既往否认糖尿病。查体：体温38.4 ℃，心率111次/min，呼吸21次/min，血压94/61 mm Hg，贫血貌。听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿罗音，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。腹软，无压痛、反跳痛。肝区叩痛阳性，双下肢凹陷性水肿。血常规：白细胞8.71×109/L，中性粒细胞百分比0.91，中性粒细胞绝对值7.92×109/L，红细胞2.97×1012/L，血红蛋白78 g/L；凝血常规：凝血酶原时间16.4 s，凝血酶原活动度60%；肝功能：AST 56.3 U/L，ALT 53.4 U/L，GGT 67.9 U/L，ALP 140.5 U/L，胆碱脂酶2210 U/L，白蛋白25.6 g/L；生化：肌酐40.1 μmol/L，葡萄糖7.85 mmol/L；糖化血红蛋白6.10%；D-二聚体2601.00 μg/L；降钙素原1.98 ng/ml；C反应蛋白119 mg/L；T淋巴细胞斑点试验未见异常；心电示窦性心动过速。肺CT：支气管炎；双肺散在炎变，部分小叶间隔增厚；左肺下叶片状增浓影；右侧胸腔少量积液。全腹CT平扫+三期增强：肝右叶异常密度影，大小约8.4 cm×7.9 cm，考虑肝脓肿可能性大(图1a)，伴肝右静脉、下腔静脉栓子形成(图1b、c)；胆囊腔内密度欠均；左肾小结石；左肾及左侧输尿管积水；右下腹及盆腔内限局性液体影，考虑包裹性积液可能。双下肢静脉彩超：左小腿肌间静脉血栓(急性-亚急性期)。综上，临床诊断为脓毒症、肝脓肿，肝右静脉、下腔静脉栓子形成，双肺肺炎，左小腿肌间静脉血栓(急性-亚急性期)，贫血(中度)，低蛋白血症，左肾小结石，左肾及左侧输尿管积水，下腹包裹性积液。予头孢吡肟联合奥硝唑抗感染治疗。2月4日在超声引导下行肝脓肿穿刺引流术，第1天引流800 ml脓汁，期间多次通管，至出院未见引流液流出，送引流液培养。2月7日脓液和2次血培养结果回报均为草绿色链球菌，常用药物均敏感。复查血常规示血象仍升高；降钙素原 0.53 ng/ml；C反应蛋白58.20 mg/L；真菌D-葡聚糖<37.5 pg/ml。结合化验结果，考虑感染仍存在。2月12日血常规：中性粒细胞百分比0.82，中性粒细胞绝对值6.13×109/L；肝脏超声造影：肝右后叶不均质回声区，造影考虑肝脓肿引流术后改变，病灶内仅存少许小片状坏死区(4处左右)，较大范围约1.4 cm×1.0 cm，可考虑拔除引流管；肝右静脉管腔内实性回声充填，三期未见强化，考虑血栓形成；双下肢静脉彩超：左小腿肌间静脉血栓(亚急性期)。期间患者持续高热，遵感染科会诊意见，升级为美罗培南联合奥硝唑治疗，进一步提检心脏超声排除感染性心内膜炎。2月13日超声示心腔内未见赘生物，二尖瓣前叶回声增强、增厚，开放正常；CDF1示二尖瓣瓣口可见微量反流。2月15日复查超声：左房内径增大，二尖瓣前叶回声增强、增厚，表面不光滑，呈点状回声增强，瓣尖部收缩期略脱向左心房；CDF1示二尖瓣口见偏心反流，面积4.0 cm2；三尖瓣口见反流，面积 2.0 cm2；心包腔微量积液(图2)。同时请感染科及心血管外科会诊，考虑不除外感染性心内膜炎，家属要求继续保守治疗。后虽有发热，但最高体温较前逐渐下降，血常规示指标正常，改用头孢吡肟、莫西沙星联合奥硝唑抗感染治疗，2月19日转入感染科继续治疗，2月21日最高体温降至正常范围，复查感染指标较前明显好转，血培养阴性，2月26日心彩未见异常。2月27日患者返当地医院继续抗感染治疗。

注：a，动脉期，肝右叶异常低密度影，大小约8.4 cm×7.9 cm；b，静脉期，肝右静脉栓子；c，静脉期，下腔静脉栓子。

注：二尖瓣前叶回声增强、增厚，表面不光滑。

2 讨论

脓毒症是指各种病原体感染所引起的全身炎性反应综合征，致死率高达1/4[1]。草绿色链球菌致病力较弱，是分布在口腔、上呼吸道、胃肠道的革兰阳性兼性厌氧球菌，属条件致病菌，刷牙、咀嚼和不适当的牙齿卫生都可引起细菌入血，可分为10余种类型，其中咽峡炎链球菌最易导致脓肿形成[2]。草绿色链球菌是感染性心内膜的常见致病菌，引起肝脓肿并不常见，仅张树泽等[3]曾报道1例。

肝脓肿是一种潜在的危及生命的感染性疾病，致病微生物可通过胆道、门静脉、肝动脉等途径入侵、繁殖引起肝脏实质破坏和局部脓肿。糖尿病患者为高发人群[4]。赵芮等[5]指出隐源性感染已成为主要途径。我国一项Meta分析[6]显示大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为肝脓肿主要致病菌。门静脉或肝静脉血栓形成是肝癌等恶性肝肿瘤的常见并发症，多表现为实质强化，新血管形成及静脉管腔扩张[7]。肝脓肿也可合并，发生率约为42%(28/67)，但一般不会出现强化及管腔扩张[8]，这是良恶性血栓重要的鉴别点之一。肝脓肿肝静脉血栓与门静脉血栓形成的发生率相似[8]。与门静脉血栓相比，对肝脓肿合并肝静脉血栓形成关注较少。2005年，Karadag等[9]报道了1例肝脓肿压迫下腔静脉和肝静脉导致急性布加综合征的患者。有学者[10-11]认为肝脓肿可引起门静脉感染性损伤从而导致血栓形成，也有学者[12]认为胃肠道等病灶导致门静脉形成脓毒性血栓，继而影响肝实质导致肝脓肿，但肝静脉血栓形成的机制尚未完全阐明，有待进一步研究。此外，有文献[13]报道78.4%的肝脓肿伴肝静脉血栓患者发生了转移性感染，肝静脉血栓形成可能是预测其他感染病灶存在的征象，对此类患者临床需密切监测。目前针对肝脓肿合并肝、门静脉血栓形成的研究罕见，未来可能需要进一步明确此类疾病诊治特点及是否为疾病预后不良的因素之一。

本例患者入院查血糖及糖化血红蛋白升高，病程中监测血糖诊断为血糖异常，可能是感染诱因之一。以寒战、高热为主症，感染指标明显升高，伴有全身不同脏器感染症状、下肢静脉血栓形成、贫血以及肝功能异常，血培养及脓液培养结果均为草绿色链球菌，结合影像学检查确诊为脓毒症、肝脓肿合并肝静脉栓子形成。目前尚不能明确感染来源，患者无胆道及门静脉途径感染的因素，结合病原菌定植部位，考虑口咽、呼吸道等细菌入血引起脓毒症，继而通过动脉入肝可能性较大。

抗生素治疗、经皮肝穿刺引流及手术三者联合或单独应用是治疗肝脓肿的基本手段[14]。在肝脓肿初期足量使用抗生素是治疗共识，且抗生素应尽可能全面覆盖肝脓肿常见菌群。根据《热病：桑福德抗微生物治疗指南2016》[15]推荐的治疗方案，治疗细菌性肝脓肿的抗生素首选甲硝唑联合头孢曲松或头孢西丁或哌拉西林-他唑巴坦或环丙/左氧氟沙星，备选甲硝唑联合碳青霉烯类抗生素，临床最常用的抗感染方案为头孢菌素类联合硝基咪唑类。在治疗后期可根据药敏结果及时调整用药。对于病情改善延迟、出现肝外侵袭或脓毒症倾向患者，早期应用碳青酶烯类抗生素，可明显改善预后[14,16]。本例患者在治疗初期首选头孢菌素联合甲硝唑抗感染及脓肿穿刺引流，治疗约1周后发热症状较前无明显改善，血象仍提示异常，考虑到患者病情改善延迟，且合并脓毒血症，经感染科会诊后，予以升级抗生素治疗，在患者感染指标及发热症状明显改善后及时降级，静脉用药3周余。

此外，该患者2次血培养均提示草绿色链球菌，心脏彩超呈进行性发展，感染科及心血管外科均考虑不除外感染性心内膜炎，及时联合莫西沙星抗菌治疗，出院前复查心脏超声恢复正常。但本例患者入院未查心脏彩超，无法明确瓣膜反流是否新发。依据改良Duke标准[17]，感染科、心外科及肝病科医师联合会诊考虑并不能除外感染性心内膜炎，予以长疗程静脉联合抗感染治疗后，症状及心脏超声好转。感染性心内膜炎临床表现不具特异性，极易漏诊、误诊，1年病死率接近30%，超一半的病例发生在无器质性心脏病患者群体[18]。此外，对于脓毒症患者，2016年的日本指南推荐在脓毒症早期应用超声评估心脏功能[19]。本例患者入院仅完善了心电图。菌血症是感染性心内膜炎的高危因素，对于感染性心内膜炎易感菌的菌血症或者脓毒症，尽早完善心脏超声评估病情非常必要。

作者贡献声明：冯丽娜、王尧负责课题设计，资料分析，撰写论文；马博、黄剑洁、张晓雪参与收集数据，修改论文；温晓玉、牛俊奇、金清龙负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。