陈小彬， 袁加琪， 王志鑫,2， 樊海宁,2， 许召君， 梅学鹏，王海久,2， 马佳敏， 周 瀛,2， 侯立朝,2

1 青海大学附属医院 肝胆胰外科， 西宁 810001； 2 青海省包虫病重点实验室， 西宁 810001

包虫病是指由棘球绦虫的幼虫寄生于人体引起的一类以人为中间宿主的人兽共患寄生虫病，主要分为囊型包虫病和泡型包虫病两大类，多房棘球蚴约70%发生于肝脏，20%发生于肺部，而泡球蚴97%以上发生于肝脏[1-3]。肝泡型包虫病虽较肝囊性包虫病发病率稍低，但因其类似于肿瘤样的生长方式(如易侵袭临近器官，通过血管、淋巴管和胆道等途径发生远处转移)，故致病性极强，致残率和致死率高[4]。肝包虫病以外科治疗为主，辅以阿苯达唑等药物综合治疗。但因包虫病的发展较为缓慢且早期症状不明显，大多数患者错过最佳治疗阶段，从而导致手术效果不佳且预后差。因此，探索有效预测肝泡型包虫病患者预后的评价指标并且制订个体化治疗方案至关重要。

近年来，相关研究[5-7]均已证实炎症反应在肝包虫病发生发展的各个阶段发挥着重要作用，其中涉及辅助性T淋巴细胞(Th)1、Th2、Th17与调节性T淋巴细胞相关的促炎和抗炎因子的改变，考虑细胞功能失衡所导致。炎症反应和免疫反应在肿瘤的发生、发展过程中发挥重要的作用，其中包括的循环免疫细胞和炎症细胞主要有中性粒细胞、淋巴细胞和血小板[8]。最近一种新的以血小板、淋巴细胞和外周血中性粒细胞为基础的系统免疫炎症指数(systemic immune inflammatory，SII)已被证实在评估食管癌、乳腺癌、肝癌、胰腺癌等预后中具有重要价值[9-12]。然而，到目前为止，SII在肝包虫病中的预后价值尚待探索。本研究主要目的是评估SII在肝泡型包虫病术后患者预后中的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2015年1月—2018年12月于青海大学附属医院肝胆胰外科手术治疗的肝泡型包虫病患者的临床资料。治疗方式包括肝包虫病根治术、姑息性治疗。纳入标准：(1)经腹部B超及腹部CT诊断为肝泡型包虫病；(2)术前无针对性应用阿苯达唑类抗虫药治疗；(3)术前未合并急慢性炎症，血常规检查结果正常；(4)术前肝功能Child-Pugh分级为A或B级。排除标准：(1)术后病理诊断不是肝泡型包虫病；(2)病历资料缺失或失访；(3)合并肝硬化、肝肿瘤；(4)拒绝手术治疗。

1.2 研究方法 收集患者入院首次采血结果，计算SII，SII=外周血小板(109/L)×中性粒细胞(109/L)/淋巴细胞计数(109/L)。根据患者SII最佳临界值分为低SII和高SII两组，分析SII与患者临床病理因素之间的关系。

1.3 随访 对所有术后患者进行定期随访，随访周期为每3～6个月随访1次，采用门诊、短信、电话和微信等方式进行随访。随访内容包括患者目前一般情况、有肝包虫复发及复发的时间、术后有无辅助性治疗及治疗方案、死亡患者的死亡时间及原因。随访截止时间为2020年5月31日或患者死亡。总生存时间定义为术后第1天至死亡或随访截止时间。

1.4 伦理学审查 本研究方案经由青海大学附属医院伦理委员会审批,批号：PSL2018006。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。计数资料两组间比较采用χ2检验。相关性分析采用Spearman相关分析。应用受试者工作特征曲线(ROC曲线)确定SII的最佳临界值，Kaplan-Meier法绘制生存曲线，对两组患者的总生存时间进行分析，并用log-rank比较两组生存率差异；采用单因素和多因素Cox回归模型分析SII与肝泡型包虫病患者预后的关系，并计算HR及对应的95%CI。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共242例患者符合纳入标准，其中女146例(60.3%)，男96例(39.7%)，年龄11～67岁，平均(36.6±11.7)岁。242例患者均诊断为肝泡型包虫病，术后顺利出院。242例患者中接受肝包虫根治术治疗187例(77.3%)，接受姑息性治疗55例(22.7%)。截至2020年5月31日，242例患者全部获得随访，中位随访时间45个月，其中死亡70例(28.9%)，172例(71.1%)患者尚存活。

2.2 术前SII最佳临界值的确定 Spearmen相关分析发现，SII与肝泡型包虫病患者术后病死率呈正相关(r=0.267，P<0.001)。绘制SII的ROC曲线，ROC曲线下面积为0.794(95%CI：0.687～0.811)，约登指数为0.451，对应的最佳临界值为758.92，其评估术后患者生存情况的敏感度为68.7%，特异度为76.4%(图1)。根据该临界值将242例患者分为两组，其中低SII组(SII≤758.92)126例，高SII组(SII>758.92)116例。

图1 术前SII预测肝包虫病患者总生存期的ROC曲线

2.3 SII与肝泡型包虫病患者临床病理因素的关系 SII与手术方式、术中出血量、包虫分期、Child-Pugh分级、并发症、ALT、AST、TBil、Alb、ALP、PT、血小板均有关(P值均<0.05)；而与年龄、性别、病灶数、中性粒细胞及白细胞计数无关(P值均>0.05)(表1)。

表1 SII与肝泡型包虫病患者临床病理因素的关系

2.4 SII与肝泡型包虫病患者总生存期的关系 低SII组累积生存率>50%，平均生存时间为55.584个月(95%CI：53.550～57.617)；高SII组累积生存率<50%，平均生存时间为39.384个月(95%CI：35.070～43.698)，中位生存时间为43个月(95%CI：34.694～51.306)。低SII组1、3、5年生存率分别为98.20%、88.47%，66.10%；高SII组1、3、5年生存率分别为90.80%、53.05%、27.40%，低SII组患者生存率优于高SII组，两组总体生存率差异有统计学意义(χ2=46.979，P<0.05)(图2)。

图2 两组肝泡型包虫病患者术后总体生存曲线

2.5 影响患者生存的单因素和多因素Cox回归分析

单因素分析结果显示，手术方式、术中出血量、包虫分期、SII、Child-Pugh分级、并发症、ALP、PT均是肝泡型包虫病患者预后的影响因素(P值均<0.05)(表2)。

将单因素分析结果中有统计学意义的因素纳入多因素Cox回归模型，结果显示，手术方式、术中出血量、SII、Child-Pugh分级均是影响肝泡型包虫病患者预后的独立危险因素(P值均<0.05)(表2)。

表2 影响肝泡型包虫病患者生存的单因素及多因素Cox回归分析

3 讨论

近年来，越来越多的研究表明，炎症在疾病进展中扮演重要的角色，同时也参与宿主的免疫功能调节，一些生物标志物如C反应蛋白、α1-酸性糖蛋白、中性粒细胞与淋巴细胞比值、血小板与淋巴细胞比值等与癌症患者预后密切相关，对监测癌症患者预后具有潜在的临床意义[13-14]。其中SII是一种基于淋巴细胞、血小板和中性粒细胞的综合指标，反映机体炎症反应的指数，该炎症指标较其他指数更全面地反映宿主免疫状态和炎症状态之间的平衡，已被证明对于肿瘤患者是一种有价值的预后指标[15-16]。最近的研究[10-12,17]表明，高水平的SII与肝细胞癌、胃癌、乳腺癌和胰腺癌等恶性肿瘤的不良预后有关。

本研究首次报道了SII在肝泡型包虫病患者中的临床和预后价值。通过ROC曲线确定SII的最佳临界值，并将其分为高SII和低SII组。结果显示，SII与手术方式、术中出血量、包虫分期、Child-Pugh分级、并发症、ALT、AST、TBil、Alb、ALP、PT、血小板均有关(P值均<0.05)。

本研究通过单因素分析证实，除SII外，手术方式、术中出血量、包虫分期、Child-Pugh分级、并发症、ALP及PT均是肝泡型包虫病患者预后的影响因素；进一步多因素分析显示，手术方式、术中出血量、Child-Pugh分级、SII是影响泡型包虫病患者预后的独立危险因素，具有重要的临床意义。

本研究结果表明SII与肝泡型包虫病患者总体生存时间具有相关性，高水平SII的肝泡型包虫病患者生存期明显缩短，5年生存率显著低于低SII组(27.40% vs 66.10%，P<0.05)。较高水平的SII多代表着较高的中性粒细胞和血小板以及较低的淋巴细胞水平，从根本上，意味着肝泡型包虫病患者的免疫反应减弱、炎症反应增强，从而导致预后不良。因此，更好地阐释中性粒细胞、血小板和淋巴细胞在寄生虫感染宿主过程中的作用有助于解释SII与肝泡型包虫病患者预后的关系。中性粒细胞作为机体防御感染的重要细胞成份，在寄生虫感染中也起着重要的保护作用，主要通过抗体依赖细胞介导的细胞毒性作用及吞噬杀伤作用杀伤入侵的寄生虫[18]。血小板通过其表面膜上低亲和力的特异性IgE受体与IgE相互作用，这种IgE依赖的血小板活性可导致寄生虫杀伤[19]，在肝包虫病患者肝组织中，NF-κB和TGFβ/Smad通路被血小板源性TGFβ1激活，从而诱导上皮间充质转化并协同促进转移。TGFβ1通过一系列途径下调NK细胞活性受体NKG2D的表达，最终导致NK细胞对原头蚴的杀伤减弱，而形成对宿主的免疫逃避。因此，血小板在虫体的转移和存活中起主要作用[20]。早期患者感染包虫时，淋巴细胞可以诱导相关细胞因子的分泌以及参与机体免疫系统杀伤棘球蚴绦虫，并抑制虫体的生长和远处转移，随后肝包虫可通过分泌抗原及利用表面分子，诱导肝脏特异性CD4+和CD8+效应T淋巴细胞表面的PD-1表达升高，并通过PD-1/PD-L1通路使T淋巴细胞数目减少，抑制增殖能力及细胞因子的分泌(如IL-2、IFNγ、IL-10)，从而导致肝泡蚴的免疫逃逸，使其得以在机体内长期生存[21]，淋巴细胞计数的下降导致宿主免疫力减弱，反映了宿主免疫系统的抑制状态。这些均可能是高水平SII肝泡型包虫病患者预后不良的主要原因。

本研究存在一定的局限性，一方面为小样本回顾性研究；另一方面，中性粒细胞、血小板以及淋巴细胞影响肝泡型包虫病的相关机制尚不明确，术前高水平的SII是否意味着促进或者抑制外周中性粒细胞、淋巴细胞和血小板相关机制尚不清楚。因此，未来仍需进行更大规模的前瞻性研究，以确认该结果。

综上，本研究结果表明，SII因具备简单、便于计算、可重复性、通用性、无创性、廉价等特点，有望成为肝泡型包虫病患者预后的评估指标。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突，特此声明。

作者贡献声明：陈小彬负责课题设计、资料分析及撰写论文；袁加琪负责收集数据及修改论文；王志鑫、樊海宁、许召君、梅学鹏、王海久、马佳敏、周瀛、侯立朝负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。