陈宏宇， 亢 倩， 罗 皓， 谭 宁， 潘家莉， 程 然， 韩一凡， 杨雨晴， 刘 丹，席宏丽， 于 敏， 徐小元

北京大学第一医院 感染疾病科， 北京 100034

慢性丙型肝炎(CHC)是由HCV感染所致的慢性肝病，我国HCV感染者共计约1000万例[1]。CHC临床症状通常较为轻微，常因患者忽视而导致病情持续进展为肝硬化和肝癌，威胁着人类健康[2]。直接抗病毒药物(direct antiviral agents, DAA)的上市，使CHC治疗发生了划时代的改变，但我国DAA获批上市较晚，药物应用于临床时间短，相关研究及临床数据有限。本研究旨在探讨真实世界中不同ALT、AST水平的CHC患者对DAA治疗的病毒学应答情况，以及治疗后肝硬度测定(liver stiffness measurement，LSM)值、4项因素的肝纤维化指数(fibrosis index based on the 4 factors,FIB-4)和AST/PLT比值指数(aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index, APRI)的变化情况。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2017年12月—2020年5月在本院感染疾病科门诊就诊的HCV 1b型与2a型感染者，均为初治患者。所有患者的CHC诊断符合我国《丙型肝炎防治指南(2015 年更新版)》[3]。根据患者的HCV基因型，治疗前肝功能、肾功能状态，并发症及合并用药，参照指南选择DAA方案，基因1b型患者选用阿舒瑞韦联合达拉他韦24 周、奥比帕利联合达塞布韦12周或艾尔巴韦格拉瑞韦片；基因2a型患者选用索磷布韦联合维帕他韦12周或格卡瑞韦/哌仑他韦8周。排除标准：(1)既往使用过DAA治疗的患者；(2)合并恶性肿瘤的患者；(3)已有较低的血细胞或正在进行免疫抑制疗法；(4)妊娠或不能采取适当的避孕措施。

1.2 观察指标 患者治疗前进行 HCV 基因分型(采用PCR测序法)。收集入选患者治疗过程中血清 HCV RNA(采用实时荧光定量PCR法，试剂购自Roche公司，检测下限15 IU/ml)、血常规、肝功能等相关实验室检查结果；LSM检测(FibroScan，巴黎，法国)等反映肝脏纤维化程度的指标。

1.3 疗效评估 入组患者在基线，治疗结束时，治疗结束第12、24及48周评估血生化指标、病毒载量等相关指标的改变。首要的疗效评估终点为治疗结束 12 周获得持续病毒学应答(sustained viral response, SVR)的患者比率。SVR12 定义为完成治疗后 12 周HCV RNA 低于检测下限的比率。

1.4 肝纤维化评估 应用LSM、FIB-4及APRI评价肝纤维化及炎症指标。于患者基线、治疗结束时、治疗结束12及24周进行LSM检测。FIB-4、APRI评分计算公式参照无创肝纤维化指南[4]: FIB-4=(年龄×AST)/[PLT×ALT1/2]；APRI = AST( /ULN) /PLT(109/L) ×100。

1.5 伦理学审查 本研究方案经由北京大学第一医院生物医学研究伦理委员会审批，批号：(2017)科研第(02)号，患者均签署知情同意书。

1.6 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计数资料组间比较采用χ2检验；计量资料以M(P25～P75)表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入48例CHC患者,其中32例基线ALT或AST无异常，16例基线ALT或AST出现异常。年龄、血生化指标、肝纤维化相关指标、HCV RNA等情况见表1。

表1 患者基线特征

2.2 病毒学应答情况 48例患者随访达到治疗结束12周，40例达到治疗结束24周，28例达到治疗结束48周。在DAA治疗4周时病毒学应答率为85.4%，治疗结束时病毒学应答率达100%，治疗结束12、24、48周SVR率均达100%(表2)。所有患者在DAA治疗第1周后HCV RNA均出现明显下降，基线ALT或AST正常组患者治疗第1周HCV RNA为4.70(4.25～5.32)lg IU/ml，异常组患者治疗第1周HCV RNA为4.39(3.88～4.97)lg IU/ml。两组患者HCV RNA在第1周内下降程度并未出现明显统计学差异(Z=-0.961，P=0.352)。

表2 基线ALT、AST不同状态患者DAA 治疗及治疗结束后HCV RNA阴转率比较

2.3 肝纤维化变化情况 DAA抗病毒治疗12周时，45例患者ALT、AST指标正常，未见有异常升高。不同基线ALT、AST水平的患者LSM值随着治疗均有改善，除基线时两组患者之间LSM值差异具有统计学意义外，在治疗结束时及治疗结束12、24周，不同组间LSM值差异无统计学意义(P值均>0.05)(表3) 。各组患者在DAA治疗前与治疗结束第12周的LSM、FIB-4及APRI比较见表4。总体来说，入组患者在经过DAA治疗后，LSM、FIB-4及APRI指标均有好转，但仅LSM与APRI变化具有统计学意义(P值均<0.05)。亚组分析中，基线ALT或AST无异常的患者在治疗后LSM、FIB-4、APRI指标较基线差异均无统计学意义(P值均>0.05)，而有异常的患者在治疗后LSM、APRI指标与基线差异具有统计学意义(P值均<0.05)。两组患者在治疗前后FIB-4指标变化差异均无统计学意义(P值均>0.05)。

表3 基线不同ALT、AST水平的患者在DAA治疗后LSM值比较

表4 基线与DAA治疗结束后12周时患者各肝纤维化指标比较

3 讨论

过去已有研究发现ALT、AST等血清学指标与CHC患者肝纤维化阶段和炎性程度密切相关[5]。本研究结果显示，无论CHC患者治疗前ALT、AST水平如何，大部分患者均可获得快速病毒学应答，治疗前ALT或AST出现异常的患者与无异常的患者获得快速病毒学应答的比率分别为68.8%与93.8%。随着治疗的进行，所有患者在治疗第12周、治疗结束12周，甚至在治疗结束24周及48周均取得了SVR，且所有患者在治疗期间均无严重不良事件的发生。

本研究观察了不同ALT、AST状态的患者在接受治疗后肝纤维化的变化情况，结果显示本研究中无论基线时ALT、AST水平如何，患者在接受DAA治疗后LSM数值均有好转。在基线期，ALT或AST有异常与无异常的患者间LSM值差异具有统计学意义(P=0.003)，表明在治疗前，ALT或AST出现异常的患者较无异常的患者肝纤维化程度可能更加严重。但随着治疗的进行，两组在治疗12周、治疗结束12及24周时的LSM值差异无统计学意义。

本研究在治疗前及治疗结束后12 周测定CHC患者的LSM、FIB-4及APRI，结果可见在HCV根除后的较短时间内，CHC患者总体上LSM与APRI均有所改善，但FIB-4的变化未见统计学差异。LSM、FIB-4、APRI指标可以反映肝脏纤维化程度，但会受到肝脏炎症因素的影响。在亚组分析中，LSM与APRI在ALT或AST异常组治疗后显著下降，原因可能是基线时ALT与AST出现异常的患者在接受治疗后较无异常组的患者肝脏炎症减轻更明显，因此早期指标的下降很可能与病毒清除后肝脏炎症的减轻有关。在ALT或AST无异常的患者中，尽管治疗前后各项反映肝纤维化的指标数值变化均无统计学差异，但均有所下降，在一定程度上反映了肝纤维化程度的改善。两组患者LSM、FIB-4、APRI指标治疗后均有所下降，提示在DAA治疗后，患者肝脏炎症减轻的同时，患者肝纤维化也可能获得一定逆转。结合既往的研究[6]，DAA治疗可能对早期肝纤维化的逆转更为有效，但仍需长期随访以明确抗病毒治疗对患者远期肝纤维化的影响。FIB-4与APRI均应用生化指标进行评估，相对 LSM 检测更为简便，但该指标单独诊断肝纤维化准确性略差，容易受到生化指标的影响。本研究中患者治疗后ALT、AST水平明显下降，因此治疗后FIB-4与APRI的改变可能受到该因素的影响[7-8]。另外根据其他的研究[5,9-10]，丙型肝炎治疗后肝纤维化的进展，还可能与NS5A基因片段上耐药相关突变的存在、HCV RNA滴度或基因型等因素有关。

在基线时ALT或AST异常的患者中，DAA治疗使得全部患者肝功能相关指标获得改善。本研究亦对基线ALT或AST出现异常与无异常患者间的HCV RNA在治疗第1周的下降程度进行了分析，发现尽管两组患者HCV RNA在基线时与治疗第1周时HCV RNA差异具有统计学意义，但两组患者的HCV RNA在治疗第1周内下降程度无统计学差异，在使用DAA治疗的第1周，所有患者的HCV RNA均可大幅下降。本研究所有患者均未发生病毒学或病情反弹，虽留取了患者治疗前的标本，因没有出现疗效不佳或复发患者，故暂时未作基线耐药监测。

综上所述，无论CHC患者在治疗前ALT与AST如何，在患者接受DAA治疗后均可获得SVR；对于基线ALT或AST出现异常的患者，治疗后LSM与APRI指标较无异常患者改善更为显著。且在本研究中未出现严重不良反应。提示DAA治疗在我国CHC患者中均可获得满意的病毒学应答及生化指标的改善，但进一步结论仍需临床真实世界研究进一步验证。

本研究缺陷在于样本量较少，且为单中心队列研究。研究中纳入的患者基因型主要为1b型，且在治疗中根据患者具体情况选择了不同的DAA治疗方案，因此为进一步研究还需纳入更多患者以扩大研究样本量。在研究中，对肝纤维化评价主要采用治疗结束12周的LSM、FIB-4及APRI，尽管研究显示DAA对其有一定改善作用，但由于早期肝脏炎症的减轻也可使得这些数值降低，且在患者达到SVR后至少需要2至3年的随访以证实患者肝硬化的逆转[11]，因此需要延长随访时间以观察患者在接受治疗后肝纤维化变化过程。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突，特此声明。

作者贡献声明：陈宏宇负责课题设计，资料分析，撰写论文；亢倩、罗皓、谭宁、潘家莉、程然、韩一凡、杨雨晴参与收集数据，修改论文；刘丹、席宏丽、于敏负责收集、检测实验样本；徐小元负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。