王连忠，段荣欣，沈慧欣

(怀来县医院外科，河北 张家口，075400)

急性结石性胆囊炎是外科常见急腹症之一，发病急，右上腹部疼痛重，一般为胆囊颈部结石嵌顿致胆囊管梗阻，胆囊内胆汁滞留，胆囊内压力升高，并继发细菌感染，胆囊切除术是彻底根治结石性胆囊炎的有效方法[1-2]。考虑到急性结石性胆囊炎胆囊壁炎性水肿重，且与邻近组织器官有炎性粘连的可能，曾被认为是腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的禁忌证[3-4]。随着腹腔镜技术进一步成熟，急性结石性胆囊炎手术方式的选择发生了变化[5]。众多临床报道证实了急性结石性胆囊炎选择LC的优越性与安全性[6-7]。本研究对比分析开腹小切口胆囊切除术与LC治疗急性结石性胆囊炎的临床疗效，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性总结2017年5月至2019年8月怀来县医院外科手术治疗的61例急性结石性胆囊炎患者的临床资料，患者入院前均经腹部B超或上腹部CT证实为急性结石性胆囊炎，42例行LC(腹腔镜组)，19例行开腹小切口胆囊切除术(小切口组)。两组患者性别、年龄、体重、合并症及腹痛开始至手术前时间等差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 手术方法 两组患者入院后进一步完善常规检查，予以禁食、抑酸消炎补液等对症治疗。均在全麻下手术。小切口组：患者腰部垫枕，经右上腹部腹直肌切口6 cm入腹，见胆囊肿大呈炎性状态(图1)，如果胆囊与周围组织有粘连，予以钝性与锐性分离粘连，以20 mL注射器穿刺胆囊抽出胆汁，予以减压，关闭穿刺孔，然后以湿纱布垫(小号)保护肠管及胃，采用具有冷光源的拉钩持续牵拉开腹壁，显露胆囊及胆囊三角，纵行切开炎性水肿胆囊管浆膜，游离胆囊管及胆囊动脉，分别结扎，距肝约0.8 cm切开胆囊浆膜，逆行切除胆囊(图2)，尽可能用3-0号可吸收线连续缝合关闭胆囊床，胆囊三角区域及胆囊床处填塞干净湿纱布3 min，观察纱布有无黄染，了解有无胆漏，于温氏孔处放置引流管另戳孔引出固定，逐层关闭腹壁切口(图3)。腹腔镜组：患者取平卧右上肢合拢左上肢外展位，全麻成功后常规消毒铺单，脐部建立CO2气腹，压力维持在14 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜探查，证实为急性胆囊炎，术者及扶镜手立于患者左侧，助手立于患者右侧，上腹部剑突下穿刺10 mm Trocar，作为主操作孔，于右侧锁骨中线肋缘下及右侧腋前线平脐各穿刺5 mm Trocar，作为辅操作孔，术中探查证实为急性胆囊炎(图4)，仔细解剖胆囊三角，游离并夹闭胆囊管，剪断胆囊管，可见胆囊颈部结石嵌顿(图5)，胆囊壁炎性水肿明显(图6)，一般顺行切除胆囊，于温氏孔处放置引流管，自右侧腋前线平脐5 mm穿刺孔引出固定。两组患者术后均予以吸氧、多参数监护、消炎、抑酸及补液等对症治疗。观察引流管引流液色泽及量。

图1 急性结石性胆囊炎伴胆囊肿大 图2 逆行胆囊切除 图3 逐层关闭腹壁切口

图4 胆囊肿胀呈急性炎症状态 图5 胆囊颈部结石嵌顿 图6 胆囊壁炎性水肿

1.3 观察指标 手术时间、术中出血量、切口长度(腹腔镜组为各穿刺口之和)、术后第1天疼痛Prince-Henry评分、引流管留置时间、住院时间、手术成功率、并发症、肠鸣音恢复时间(肠鸣音≥4次/min为恢复)、肛门排气时间、进食时间、排便时间、手术前后血清C反应蛋白(C reactive protein，CRP)浓度、白细胞计数、粒细胞百分比。

2 结 果

2.1 两组手术疗效的比较 腹腔镜组手术时间、术中出血量、切口长度、术后第1天疼痛评分、腹腔引流管留置时间、住院时间优于小切口组，差异有统计学意义(P<0.05)；腹腔镜组并发迷走胆管漏1例，并发膈下脓肿1例，并发症发生率为4.8%，均保守治愈。小切口组并发切口感染1例，并发症发生率为5.3%，两组手术成功率及并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术疗效的比较

2.2 两组术后胃肠道功能恢复情况的比较 腹腔镜组术后肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、进食时间及排便时间优于小切口组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后胃肠功能恢复情况的比较

2.3 两组手术前后血清CRP浓度、白细胞计数、粒细胞百分比的比较 两组术前血清CRP浓度、白细胞计数、粒细胞百分比差异无统计学意义(P>0.05)，术后第1天两组相比差异有统计学意义(P<0.05)，且组内术后第1天均较术前增高，但腹腔镜组较小切口组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者手术前后血清CRP浓度、白细胞计数、粒细胞百分比的比较

3 讨 论

结石性胆囊炎最有效的治疗方法为胆囊切除术。胆囊切除术有传统开腹胆囊切除术、小切口胆囊切除术、LC，其中传统开腹胆囊切除术因切口大，手术创伤重，痛苦明显，因此单纯结石性胆囊炎一般不采用传统开腹胆囊切除术[8]。与开腹胆囊切除相比，小切口胆囊切除术、LC均为微创手术，但LC的优势更加明显。随着腹腔镜技术的成熟与普及，LC的适应证逐渐变宽，众多学者认为，急性结石性胆囊炎行LC是安全、可行的[9]，最佳手术时间为急性发作72 h内[10]，尤其合并糖尿病的患者，更应选择合适的手术时机，以保证手术安全、可靠[11]。

3.1 急性结石性胆囊炎行LC的体会 急性结石性胆囊炎手术难点为其病理改变所致，多因胆囊颈部结石嵌顿，导致胆囊功能受到影响，表现为胆囊肿大张力高，胆囊壁充血水肿(图4、图6)，质硬易出血。因此手术时机选择尤为重要，如果患者身体条件允许，且手术意愿强烈，争取急性发作48 h内手术治疗，且手术时间越早，手术难度及风险越小，术后并发膈下脓肿、胆漏、粘连性肠梗阻及切口感染等并发症越少；如果合并较多基础疾病，且胆囊急性炎症发作超过72 h，首选保守治疗，在无胆囊坏疽及胆囊破裂情况下，可结合消炎利胆中药治疗，病情稳定后择期手术，降低风险，手术效果更佳。此外，年龄也是急症手术的潜在危险因素，老年(大于65岁)患者合并基础疾病几率增加，各脏器同时耐受疾病及手术创伤能力下降，急症手术风险明显大于择期手术。急性结石性胆囊炎胆囊肿大、囊壁水肿明显，手术难度增加，因此选择四孔法施术，并提前予以胆囊穿刺减压，降低胆囊张力，以更好地牵拉胆囊，显露胆囊三角，降低手术难度。争取顺行切除胆囊(图6)，首先仔细解剖胆囊管及胆囊动脉，尤其存在胆囊三角粘连严重时，离断每一支管道前一定确定其来路与去向，不能抱有侥幸心理，如果经多角度反复甄别，仍不能辨别清楚，影响手术安全进行，则果断中转开腹[12]，行小切口胆囊切除，手术更安全。本研究中，小切口组中纳入腹腔镜探查见胆囊三角炎性水肿粘连严重，解剖不清5例。小切口胆囊切除均获成功，小切口下可用手指直接触摸局部病变，直视下能更精准地进行局部操作，减少误操作，保证手术安全、可行。胆囊动脉安全夹闭后，切除胆囊过程中能减少出血。如果胆囊颈部结石嵌顿，手术步骤优化为胆囊管远端钛夹省略(图5)，以节省时间及耗材。如果胆囊结石为泥沙样，胆囊管残端暂不夹闭，且应保留长一些，离断胆囊管后使胆汁流出，防止胆囊管残端局部遗留胆泥,术后形成结石，必要时以吸引器沿肝总管向下、沿胆总管向上轻轻滑动，挤出胆汁，保证胆囊管残端无胆泥遗留，然后夹闭胆囊管残端，并修剪。如果胆囊壁已坏疽，可选择顺逆结合法切除胆囊，争取切除全部胆囊黏膜，如果残留少许黏膜，应以电钩充分烧灼。温氏孔放置引流管是有益的，可引流局部炎性渗出，预防术后发热及膈下脓肿的发生，观察术后有无胆漏。如果发生胆漏，一般经保守治疗后患者可痊愈，避免再次手术。

3.2 急性结石性胆囊炎行LC的优势 腹腔镜较小切口手术视野好，能探查腹腔情况，操作更加顺利、准确，节省时间，能更好地控制出血，免于腹腔脏器暴露体外，操作时避免了手套与纱布的刺激，无开腹腹壁及腹腔拉钩的影响，对胆囊周围胃肠组织副损伤轻。手术切口总长度小，且为分散布局，术后疼痛轻，能尽早下床活动，同时促进胃肠道功能恢复，减少术后粘连性肠梗阻的发生，同时缩短住院时间。

本研究中，术后第1天疼痛评分腹腔镜组低于小切口组(P<0.05)，与刘健雄等[12]的报道一致；两组术后第1天血清CRP浓度、白细胞计数、粒细胞百分比差异有统计学意义(P<0.05)，且同组内术后第1天血清CRP浓度、白细胞计数、粒细胞百分比均较术前增高，但腹腔镜组较小切口组低，可见腹腔镜组创伤应急反应小，与夏侯海峰等[13]的报道一致。两组手术时间、术中出血量、切口长度、引流管留置时间、住院时间、肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、进食时间、排便时间差异有统计学意义(P<0.05)；手术成功率、并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。进一步证实急性结石性胆囊炎选择LC，术后痛苦轻、创伤应激反应小、胃肠功能恢复快的结论[14-15]。

综上所述，在腹腔镜技术成熟的前提下，急性结石性胆囊炎行LC，术后患者痛苦轻、创伤应激反应小、胃肠功能恢复快，疗效显著，如果胆囊三角炎性水肿粘连严重，解剖不清时中转开腹小切口胆囊切除术更为安全。