包永进，杨俊生，段云飞，陈宇翔，李玉成，陈卫波，孙冬林

(苏州大学附属第三医院肝胆胰外科，江苏 常州，213003)

肝细胞癌是全球范围内第五位常见的恶性癌症、第二位肿瘤致死病因[1]。随着人口老龄化的加剧，老年人肝细胞癌发生率逐年攀升。此前大量研究报道表明，相较传统开放肝切除术(open liver resection，OLR)，腹腔镜肝切除术(laparoscopic liver resection，LLR)具有创伤小、术后康复快等优点[2-4]，但腹腔镜手术在高龄肝细胞癌患者中的报道比较少，因此本研究的目的是比较LLR与OLR对老年肝细胞癌患者术后近期疗效与远期生存率的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2014年1月至2017年12月苏州大学附属第三医院肝胆胰外科手术治疗的52例高龄患者的临床资料。纳入标准：(1)年龄大于70岁；(2)患者术前Child-Pugh肝功能分级在B级以上；(3)术后病理诊断为肝细胞癌。排除标准：(1)合并其他恶性肿瘤；(2)术前肿瘤发生远处转移；(3)腹腔镜组中转开腹；(4)围手术期死亡；(5)临床资料或随访信息不全。手术均由同一支手术团队完成。根据手术方案将患者分为开放组与腔镜组，每组26例。两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 手术方法 采用气管插管全身麻醉，常规手术区域消毒铺巾。腹腔镜组：患者取仰卧分腿位，呈30°头高脚低位，常规采用五孔法施术。脐下缘穿刺10 mm Trocar作为观察孔，根据病变部位选择合适的主操作孔，肿瘤位于右肝时取剑突下2 cm作为主操作孔；位于左肝，则选取左锁骨中线肋缘下为主操作孔；副操作孔一般选取右锁骨中线肋缘下、右腋前线肋缘下，术中根据具体情况适当调整切口位置。术中CO2气腹压力维持在12～14 mmHg，入腹后常规探查腹腔，根据肿瘤位置采用不同的手术方式；如果肿瘤位置较深，可借助术中超声准确定位肿瘤后决定切肝方案。肿瘤位于Ⅱ段、Ⅲ段时，行肝左外叶切除术，分离肝周韧带后用超声刀沿标记线离断肝实质至肝左静脉，用直线切割闭合器完整离断肝实质；肿瘤位于Ⅳ段且局部切除困难时，行左半肝切除术，分离肝周韧带，于第一肝门处解剖出门静脉左支与左肝动脉，用可吸收夹夹闭左肝动脉并结扎门静脉左支，沿标记线离断肝实质与Glisson鞘，直至第二肝门肝左静脉与肝中静脉汇合部，用直线切割闭合器离断肝左静脉根部，完整切除左半肝(图1～图3)。如果肿瘤位于肝右叶，根据肿瘤大小行右半肝切除术或局部肝癌切除术。行右半肝切除时，先解剖出门静脉右支及右肝动脉并结扎夹闭，超声刀沿缺血线离断肝实质，直至下腔静脉，分离出右肝静脉主干后用直线切割闭合器离断。行局部肝切除时，需根据术前影像学检查、术中超声结果确定肿瘤切除范围并用电凝钩距肿瘤边缘1.5～2.0 cm处进行标记，超声刀沿标记线缓慢分离肝实质。遇较大的管道，则用可吸收夹夹闭，配合电凝棒、可吸收夹止血(图4)。肿瘤切除后术区充分电凝止血并覆盖止血纱布，将肿瘤置入取物袋经延长的脐下切口取出，常规放置引流管后缝合切口。开腹组：患者取平卧头高脚低位，根据肿瘤位置选取合适的手术切口，电刀逐层入腹，游离肝周韧带后超声定位肿瘤后划定拟切除线，完整切除肿瘤并取出，术区止血后常规放置引流并关腹。

图1 夹闭左肝动脉、结扎门静脉左支 图2 第二肝门处显露肝左静脉

图3 沿肝左静脉根部完整离断左半肝 图4 显露较大管道并用可吸收夹夹闭

1.3 观测指标 记录患者术前及术后第5天肝功能指标变化、手术时间、术中出血量、术后引流管留置时间、术后住院时间、术后并发症情况。

1.4 术后随访 通过门诊复查或电话进行随访，术后半年每月复查B超、AFP、肝功能指标，每半年复查腹部CT，随访截至2020年1月或患者死亡。

2 结 果

2.1 术中情况 LLR组手术时间较OLR组延长，但术中出血量少于OLR组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 术后恢复情况 LLR组术后引流管留置时间、住院时间均少于OLR组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组患者临床资料的比较

表2 两组患者手术相关指标的比较

2.3 手术前后肝功能指标的变化 术前两组患者ALT、AST、TBIL、白蛋白(albumin，ALB)水平差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。术后第5天，LLR组ALT、TBIL水平低于OLR组，ALB水平高于开放组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后肝功能指标的比较

2.4 术后并发症情况 术后LLR组出现1例腹腔积液，并发症发生率为3.8%；OLR组术后出现3例肺不张，1例肺部感染，1例腹腔积液，1例切口感染，并发症发生率为23.1%，两组差异有统计学意义(χ2=4.127,P=0.042)。

2.5 预后情况 LLR组术后1年、3年累积生存率为96.2%与44.7%，OLR组为88.5%与63.8%，两组生存曲线差异无统计学意义(χ2=1.035，P=0.309)，见图5。LLR组患者术后1年、3年无瘤生存率分别为76.9%与51.3%，OLR组为83.5%与52.2%，两组生存曲线差异无统计学意义(χ2=0.08，P=0.931)，见图6。

图5 两组患者术后总体生存率分析 图6 两组患者术后无瘤生存率分析

3 讨 论

肝细胞癌作为消化系统最常见的恶性肿瘤之一，发病原因主要与慢性乙型肝炎病毒感染、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、酗酒、肥胖、2型糖尿病相关[5]。除上述外部因素外，年龄本身也是公认的危险因素，研究证明机体衰老与肝细胞端粒缩短、DNA异常甲基化有关[6]，这些变化可导致肝细胞癌变。近年，人口老龄化的加剧使高龄肝细胞癌患者逐年增加。不同于年轻患者，高龄患者肝脏储备能力差，常合并其他代谢系统、呼吸系统、心血管系统疾病，往往因为担心术后不能获得生存优势而拒绝手术治疗。但有研究表明，手术治疗的高龄患者术后总体生存率高于拒绝手术的患者[7]，且术后并发症发生率、总体生存率、无瘤生存率与年轻患者相比差异均无统计学意义[8-10]。

目前肝癌手术治疗的主要术式包括OLR与LLR。自1991年开展了首例LLR，过去几十年腹腔镜技术得到快速发展，被广泛应用于肝脏良、恶性肿瘤的治疗，但其在高龄患者中的应用仍然有限。高龄患者肝脏缺血耐受程度差、术后心脑血管并发症发生率高是影响LLR在高龄患者中普及的一大重要原因[11-12]，因此笔者认为术前对患者心、肺、肝、肾等重要脏器功能进行全面评估至关重要。同时术前应配合超声、CT、MRI等影像学检查明确肿瘤位置及周围脉管关系后再选择合适的手术方式；对于特殊位置的肿瘤，术中暴露困难或需行大范围淋巴结清扫者一般不建议行LLR，以免增加不必要的手术风险。

肝脏是由门静脉与肝动脉双重血液供应的器官，其内部脉管系统纵横交错，术中容易发生出血。Nomi等[13]发现，高龄肝切除患者术中大出血、围手术期输血与术后并发症发生率正相关，主要原因是高龄患者脏器储备功能差，术中大出血容易引起多脏器灌注不足，从而导致脏器功能损害。其次，出血后大量输液会加重患者心肺负担，增加术后心血管并发症发生率。本研究中，LLR组虽然手术时间有所延长，但术中出血量、术后肝功能损害显著降低，分析原因主要是腹腔镜的放大效应使术者可更清晰地观察到肝脏的各管道组织，有效避免术中血管、胆管损伤，同时配合术中B超、超声刀等腹腔镜器械的使用，术中能更准确地定位肿瘤，并实现肿瘤精准切除，保留更多肝组织的同时也减少了术中出血。其次，术中增加气腹压力、控制性低中心静脉压技术的应用也在一定程度上减少了术中出血[14]。

目前研究发现，相较传统OLR，LLR术后并发症发生率更低[2]。本研究中LLR组并发症发生率为3.8%，明显低于腔镜组的23.1%。进一步观察后笔者发现，OLR组术后肺部并发症发生率显著增加，究其原因可能是大部分高龄患者合并慢性呼吸系统疾病，术后切口的疼痛刺激在一定程度上抑制了患者的呼吸运动，进而影响呼吸道分泌物的排出。腹腔镜手术的微创性可有效减轻呼吸时牵拉切口引起疼痛，促进患者更好的咳嗽排痰，从而降低了术后肺不张与肺部感染的发生率。与此同时，LLR组术后引流管留置时间、住院时间均少于OLR组，主要因腔镜手术切口小，术后疼痛轻，利于患者早期下床活动。其次，腹腔镜手术对肠道影响小，术后肠道功能恢复快；同时，腹腔镜手术可减少对腹壁侧支循环的破坏，减少术后腹腔积液的发生。

术后生存率是评价手术效果的重要指标。Okamura等[9]的研究发现，高龄肝细胞癌患者术后总生存率与无瘤生存率与年轻患者并无明显差异，表明高龄并非手术禁忌。本研究中，我们通过生存分析对比了两组患者远期生存率，结果显示LRR组术后1年、3年生存率、无瘤生存率与OLR组相似，表明LLR治疗高龄肝细胞癌疗效可靠，在掌握手术适应证的前提下，腹腔镜肝切除术应被优先考虑。考虑到本研究是一个单中心回顾性分析，样本量较少，仍需进一步扩大样本量验证LLR治疗高龄肝细胞癌的优越性。

综上所述，LLR治疗高龄肝细胞的远期疗效与开腹手术相当，在减少术中出血量、缩短术后恢复时间、降低术后肝功能损害与并发症发生率方面具有明显优势。