昆明医科大学第二附属医院肝胆外科 郭志唐，师雪阳，陈章彬，李世思，滕毅山

如果胆囊在胚胎发育过程中部分或全部包埋于肝实质内即称为肝内胆囊，是少见的胆囊先天性发育异常。现将2019年12月31日我院收治的1例病例报道如下。患者女，49岁，因“体检发现胆囊结石8年”入院。患者自诉8年前体检发现胆囊结石，一直无腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐、皮肤巩膜黄染、畏寒、寒战、发热、胸闷、气促、呼吸困难、尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等不适。未予特殊诊治，4月前于外院复查B超发现胆囊结石较前增大，无特殊不适。为求进一步诊治到我院就诊。门诊以“胆囊结石”收住院。患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往无特殊，专科查体无特殊。辅助检查：肝功、肾功、血糖、血脂、血细胞分析、凝血功能、肝炎梅毒抗体均正常，我院腹部B超及胰胆管水成像检查示：胆囊结石伴胆囊炎。完善相关检查，排除手术禁忌后于2020年1月2日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。腹部常规消毒铺巾，患者取头高脚低左倾15～30°位，依次穿刺腹部Trocar，置入腹腔镜，见胆囊被肝脏部分包绕呈哑铃状(图1)。用高频电钩解剖分离胆囊三角，显露胆囊管、胆囊动脉前后支，用可吸收生物夹夹闭远、近端后剪刀离断。分离胆囊，保护肝桥(图2)，高频电钩将胆囊自胆囊床完整剥离，胆囊床电凝止血。切除的胆囊装入标本袋，自脐孔上缘取出。手术顺利，术后恢复可，于术后第3天出院。术后病理检查示：慢性胆囊炎、胆囊结石。

图1 胆囊切除前肝脏部分包绕胆囊致胆囊呈哑铃状 图2 胆囊切除后肝桥完整保留

讨 论 胆囊起源于卵黄囊，胚胎时期胆囊位于肝脏实质内，伴随胚胎发育8周后胆囊逐步外移至肝脏外[1]，肝脏Ⅳb、Ⅴ段下缘的胆囊窝内，其内侧缘借结缔组织与肝相连，外侧缘由脏腹膜覆盖。如果胚胎发育异常、胆囊未完全移至肝脏外，完全或部分被肝脏包绕即形成肝内胆囊[2]。其诊断比较困难，绝大多数为术中探查发现，肝内胆囊因胆囊位置深在、发现急性炎症时一般无典型的腹部体征，常被误诊为肝囊肿、肝脓肿等[3]，肝内胆囊根据变异情况分为：中央型、浅表型及边缘型，中央型即胆囊完全位于肝内、胆囊管开口于肝内，肝脏表面无明显的胆囊投影或标记，胆囊距肝脏边缘有一定的距离。浅表型即胆囊完全位于肝内，胆囊管开口于肝内或肝外，但肝脏表面可见胆囊隆起突出于肝脏表面或胆囊底部直接显露于肝表面。边缘型即胆囊底、胆囊颈部或胆囊管直接显露于肝脏外，胆囊80%～90%位于肝脏内的边缘部[4]。大多数肝内胆囊为边缘型即肝脏部分包绕胆囊，中央型、浅表型十分罕见。本例患者术前行肝胆胰脾B超及胰胆管水成像均未发现异常，术中探查发现胆囊被部分肝脏包绕致胆囊呈哑铃状即边缘型肝内胆囊。

术前腹部B超、CT及核磁共振检查具有一定辅助诊断价值[5]，但需临床医师的仔细检查与阅片，对于无胆囊切除手术史的患者，如果相关辅助检查未见正常解剖位置的胆囊除考虑胆囊缺如、异位胆囊外也应考虑肝内胆囊的可能，可通过肝叶间裂或找到肝外胆管后逆行向上观察依次找到胆囊管、胆囊，必要时加做胆囊收缩实验以协助诊断。

肝内胆囊因胆囊被肝脏完全或部分包绕，限制了胆囊收缩功能进而影响胆囊排空、胆汁排泄[6]，因此肝内胆囊患者常继发胆囊结石、慢性胆囊炎，尤以边缘型肝内胆囊多见。如果胆囊炎反复发作、胆囊结石反复梗阻，患者可出现急性胆囊炎、梗阻性黄疸、继发性肝脓肿、胆囊萎缩甚至胆囊癌变的可能[7-8]。未发生上述病变时一般无任何症状，常在体检时意外发现。

肝内胆囊无症状时一般无需特殊处理，继发上述病变而出现腹痛、发热、黄疸等不适时则需手术治疗、切除病变胆囊。但因胆囊完全或部分被肝脏包绕，手术时有时不可避免地要切除部分包绕的肝脏，增加了出血、胆漏等相关手术风险及手术难度。而对于手术方式，可采取开腹或腹腔镜下手术，这主要取决于术者的腹腔镜技术水平。腹腔镜下胆囊切除术已发展成为胆囊切除的金标准[9]，并且随着腹腔镜技术的不断发展及“最佳的内环境稳定、最小的手术切口、最轻的全身炎症反应、最小的疤痕愈合”治疗外科疾病的微创理念不断深入人心,腹腔镜下肝脏手术、胰腺手术、结直肠等手术也已得到应用[10]。因此对于肝内胆囊疾病的手术治疗在技术成熟的医疗中心应首选腹腔镜胆囊切除术。但术中应注意精心操作与解剖分离，以避免不必要的医源性损伤。对于胆囊被肝脏部分包绕的边缘型病例，离断肝桥后行胆囊切除可一定程度上降低胆囊切除术的难度，但同时也增加了肝脏断端胆漏及出血的风险，术中应根据肝脏包绕的范围及厚度综合评估是否离断肝桥行胆囊切除。