广州中医药大学第二附属医院肝胆外科 王剑一，杨达钧，李 格，颜克秋，何军明

患者女，52岁，2019年3月29日因“左侧腰背部疼痛”入院。腹部CT平扫+增强：肝S1段见椭圆形软组织肿块影，边界清，约9.1 cm×5.8 cm×5.6 cm大，密度不均，增强后内见多发血管影(图1)。AFP 9.71 ng/mL。诊断：肝S1巨大占位。术前评估无手术禁忌证。于2019年4月4日行手术治疗，手术过程：气管插管全麻，患者取平卧位，常规消毒铺巾。脐下1 cm做弧形切口，穿刺气腹针，建立CO2气腹，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜，直视下分别于剑突下3 cm、左侧锁骨中线肋下2 cm、左腋前线肋下4 cm、右锁骨中线下2 cm及右侧腋前线肋下4 cm穿刺12 mm、12 mm、5 mm、5 mm、5 mm Trocar，患者取头高脚低左侧卧位(图2)。超声刀离断肝圆韧带。术中超声探查：尾状叶肿瘤，约6 cm×8 cm大，边界清，包膜完整(图3)。常规切除胆囊，离断肝胃韧带，打开十二指肠韧带，游离肝动脉、门静脉及其分支，并分别在主干、一级分支处留置预阻断带。将右后叶翻向左方，分离并结扎离断下腔静脉前方的肝短静脉，自下而上分离下腔静脉前方及右侧间隙，至肝右静脉汇入下腔静脉处，切断肝腔静脉韧带(Makuuchi韧带)，暴露右肝静脉右侧壁，分离肝中静脉与肝右静脉之间的陷窝，橡皮筋悬吊肝右静脉；再将左肝翻向右后方，显露Spiegel叶，切断静脉韧带，结扎进入左侧尾状叶肝蒂(图4)。自下而上结扎左侧肝短静脉，分离左肝静脉及肝中静脉共干处与下腔静脉夹角处结缔组织，并留置预阻断带(图5)。阻断门静脉左支、左肝动脉，显露缺血线，电凝标记，自尾侧向头侧紧贴肝中静脉左侧离断肝实质，所遇管道均用钛夹夹闭离断，血管夹夹闭并离断左内叶静脉回流支，直至第二肝门处，直视下暴露尾状叶肿瘤。……