广州中医药大学第二附属医院肝胆外科 王剑一，杨达钧，李 格，颜克秋，何军明

患者女，52岁，2019年3月29日因“左侧腰背部疼痛”入院。腹部CT平扫+增强：肝S1段见椭圆形软组织肿块影，边界清，约9.1 cm×5.8 cm×5.6 cm大，密度不均，增强后内见多发血管影(图1)。AFP 9.71 ng/mL。诊断：肝S1巨大占位。术前评估无手术禁忌证。于2019年4月4日行手术治疗，手术过程：气管插管全麻，患者取平卧位，常规消毒铺巾。脐下1 cm做弧形切口，穿刺气腹针，建立CO2气腹，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜，直视下分别于剑突下3 cm、左侧锁骨中线肋下2 cm、左腋前线肋下4 cm、右锁骨中线下2 cm及右侧腋前线肋下4 cm穿刺12 mm、12 mm、5 mm、5 mm、5 mm Trocar，患者取头高脚低左侧卧位(图2)。超声刀离断肝圆韧带。术中超声探查：尾状叶肿瘤，约6 cm×8 cm大，边界清，包膜完整(图3)。常规切除胆囊，离断肝胃韧带，打开十二指肠韧带，游离肝动脉、门静脉及其分支，并分别在主干、一级分支处留置预阻断带。将右后叶翻向左方，分离并结扎离断下腔静脉前方的肝短静脉，自下而上分离下腔静脉前方及右侧间隙，至肝右静脉汇入下腔静脉处，切断肝腔静脉韧带(Makuuchi韧带)，暴露右肝静脉右侧壁，分离肝中静脉与肝右静脉之间的陷窝，橡皮筋悬吊肝右静脉；再将左肝翻向右后方，显露Spiegel叶，切断静脉韧带，结扎进入左侧尾状叶肝蒂(图4)。自下而上结扎左侧肝短静脉，分离左肝静脉及肝中静脉共干处与下腔静脉夹角处结缔组织，并留置预阻断带(图5)。阻断门静脉左支、左肝动脉，显露缺血线，电凝标记，自尾侧向头侧紧贴肝中静脉左侧离断肝实质，所遇管道均用钛夹夹闭离断，血管夹夹闭并离断左内叶静脉回流支，直至第二肝门处，直视下暴露尾状叶肿瘤。将右肝翻向左侧，沿右肝门后方分离结扎右尾状叶肝蒂，可见右后叶与右侧尾状叶缺血线，自右侧向左侧沿缺血线分离肝实质，直至完整切除尾状叶(图6)。松开第一肝门阻断带，创面缝合，电凝彻底止血，未见胆漏、活动性出血，脐下正中5 cm处做小切口取出肝标本。标本：肿瘤直径约6 cm，最小切缘1 cm，包膜完整。手术时间225 min。出血量200 mL。术后病理示：(尾状叶)符合血管平滑肌脂肪瘤。肝切缘未见肿瘤。

图1 增强CT 图2 腹腔镜Trocar布孔示意图 图3 肿物位置

图4 结扎左尾状叶肝蒂(GSPL:左尾状叶肝蒂) 图5 于门脉左支 (LPV)、肝左动脉(LHA)留置预阻断带 图6 术中解剖(MHV:肝中静脉；LHV:肝左静脉；IRHV:肝右后下静脉；IVC:下腔静脉)

讨 论 肝脏尾状叶位于肝的后方或背部，由3部分组成：Spiegel叶、腔静脉旁部、尾状突[1]。尾状叶周围有很多血管结构:上方的肝右静脉、肝中静脉、肝左静脉，下方的门静脉三联管道结构，后方的下腔静脉。尾状叶的解剖位置特殊，使手术难度增大、风险增高[2-3]，术中稍有不慎，可能引起难以控制的大出血，因此术者需具备一定的手术技术[4-5]。

由于尾状叶紧邻重要血管结构，手术切除难度大，风险高，被认为是腹腔镜肝脏外科的最后领域，既往是手术禁区[2-3]。近年，随着肝脏精细解剖的发展及诊断技术的进步，尾状叶切除术的报道不断增加。单纯全尾状叶切除术治疗尾状叶肝癌对肝脏外科医生而言是很大的挑战，其安全性、有效性仍存有争议[6-9]。由于技术原因，尾状叶肿瘤肝切除常采用联合切除术，然而切除过多的肝组织，必然给肝脏功能带来较大损伤，影响术后肝功能的恢复。而采用尾状叶单独切除术可最大程度地保留正常肝组织。可依据病变部位、大小及肿瘤与周围血管的关系采取相应入路[10]。手术成功的关键在于充分游离全肝，切断肝短静脉，暴露尾状叶，保护好第一、二肝门及下腔静脉，防止重要管道损伤，减少出血。腹腔镜的优势在于可自下而上观察，对于S1段肿物具有一定优势。近年随着腹腔镜技术的应用，其手术创伤小，住院时间短，术后康复快，临床上更容易被接受。我们认为，在严格掌握适应证、充分的术前准备后，全腹腔镜下尾状叶切除术治疗肝脏良恶性肿物是安全、可行的，可获得满意疗效。