仲颖 毕艳 王静 朱大龙 张露 冯文焕

少肌症表现为骨骼肌质量减少和功能减退，常合并脂肪过度堆积、BMI增加，伴发少肌型肥胖，与代谢综合征(MS)组分高血压、高血糖、血脂异常等密切相关[1]。少肌症是老龄化后退行性疾病，国内外研究多限于老年人群。但由于久坐不动等生活方式改变，少肌症和少肌型肥胖在中青年人群逐渐流行，需及时鉴别及有效干预。相较于上肢，下肢肌肉占比更大，在预测肌肉减少风险方面更为敏感[2]。本研究旨在探讨下肢肌肉率减少是否与中青年肥胖人群MS发生相关，以期为肥胖症及MS治疗提供新思路。

对象与方法

1.对象：选取2018年10月～2019年10月于我院门诊就诊并建立档案的中青年肥胖患者282例。纳入标准：(1)年龄为18～50岁；(2)BMI≥28 kg/m2。排除标准：(1)妊娠期或哺乳期女性；(2)合并严重心肝肾功能不全；(3)近3个月服用过激素类药物及维生素D补充剂；(4)个人基本信息及相关检查不完整。

2.方法

(1)一般资料收集：患者的一般情况调查以面对面问卷调查形式由体重管理师开展，包括基本信息、肥胖相关病史、用药史及生活方式调查。膳食营养风险评估[3]：对膳食结构中主食、蔬菜、蛋白质、脂肪等的摄入频次及数量进行调查，膳食问卷总分为100分，<60分为膳食营养有风险，60～75分为膳食营养风险可疑，>75分为膳食营养无风险。体力活动评估[6]：包括运动强度和时长：体力活动缺乏：几乎没有任何体力活动或运动；体力活动不足：每周中等强度有氧运动≤150 min或高强度有氧运动≤75 min；体力活动适宜：每周中等强度有氧运动>150 min或高强度有氧运动>75 min。吸烟史定义为调查时每天或几乎每天吸烟，且一生中至少吸烟100支。饮酒史定义为男性乙醇摄入量≥140 g/周，女性乙醇摄入量≥70 g/周。

(2)体格检查：测量患者空腹时的身高、体重、腰围(WC)、臀围(HC)及血压，计算BMI及腰臀比(WHR)。

(3)实验室及影像学检查：抽取患者空腹8 h以上静脉血检测糖化血红蛋白(HbA1c)、25羟基维生素D[25(OH)D]、Hb、白蛋白(Alb)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、75 g口服葡萄糖耐量试验中的空腹血糖(FPG)及餐后2 h血糖(2h PG)，并测定同步空腹胰岛素(FINS)及2 h胰岛素(2h INS)；应用稳态模型评估胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)，HOMA-IR=FPG(mmol/L)×FINS(μIU/ml)/22.5。患者于空腹状态下行腹部超声检查，脂肪肝诊断参照《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年1月修订)》[4]。

(4)人体成分分析测定：人体成分分析采用生物电阻抗法(BIA)，使用720体成分分析仪进行检测。于患者空腹、平静呼吸时测量，测定内容包括体脂率、全身肌肉率、基础代谢率(BMR)、内脏脂肪面积(VFA)及上肢、下肢、四肢、躯干肌肉量和脂肪量，并分别除以体重计算上肢、下肢、四肢、躯干肌肉率及脂肪率。

(5)MS诊断标准：采用2017年中华医学会糖尿病学分会修订的诊断标准[5]：①腹型肥胖：男性WC≥90 cm，女性WC≥85 cm；②高血糖：FPG≥6.1 mmol/L或2h PG≥7.8 mmol/L和(或)已确诊为糖尿病并治疗；③高血压：血压≥130/85 mmHg和(或)已确认为高血压并治疗；④空腹TG≥1.70 mmol/L；⑤空腹HDL-C<1.04 mmol/L。符合上述3项或以上者即诊断MS。

结 果

1.非MS组和MS组临床资料比较：282例肥胖患者中共检出MS患者144例，MS检出率为51.1%。根据是否合并MS将肥胖患者分为MS组144例和非MS组138例，两组患者在性别、年龄、肥胖病程、肥胖家族史、膳食营养风险评估、体力活动评估、久坐时间、睡眠时间、饮酒史、吸烟史方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，MS组脂肪肝患病率明显高于非MS组(P<0.05)，见表1。MS组FPG、2h PG、HOMA-IR、HbA1c、TG、LDL-C均明显高于非MS组，HDL-C低于非MS组(P<0.05)；两组FINS、2h INS、TC、Alb、Hb及25(OH)D比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 非MS组与MS组患者一般资料比较

表2 非MS组与MS组血液学指标比较

2.血压及人体成分指标比较：MS组收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、WC、WHR、体脂率、躯干脂肪率高于非MS组，四肢肌肉率、下肢肌肉率低于非MS组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者的HC、BMI、BMR、VFA、全身肌肉率、躯干肌肉率、上肢肌肉率、四肢脂肪率、上肢脂肪率、下肢脂肪率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 非MS组与MS组患者血压及人体成分指标比较

3.中青年肥胖患者下肢及四肢肌肉率与MS的多因素logistic回归模型分析：将研究人群分别依据下肢肌肉率及四肢肌肉率四分位数分为 4个亚组(Q1～Q4组)，以是否存在MS为因变量，在校正了年龄、性别、BMI、HOMA-IR、脂肪肝后评估研究人群的MS患病风险，发现随着下肢肌肉率下降，MS患病风险逐渐增加，其中Q4组MS患病风险较Q1组增加6.546倍(OR=7.546,95%CI2.427～14.856，P<0.05)。而依据四肢肌肉率四分位数分成的亚组间MS患病风险比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 下肢及四肢肌肉率与MS的多因素logistic回归模型分析

4.下肢肌肉率与各项指标的Spearman相关分析：中青年肥胖患者的下肢肌肉率与WC、2h PG、HOMA-IR、VFA、体脂率、久坐时间呈负相关(P<0.05)，与BMR、体力活动呈正相关(P<0.05)，见表5。

表5 下肢肌肉率与各项指标的Spearman相关分析结果

讨 论

热量摄入过高和体力活动缺乏促进体重增加，促发肥胖流行[6]。少肌症是一种以骨骼肌质量、力量及功能下降为主要特征的增龄性疾病[7]。久坐不动生活方式使全身尤其是下肢肌肉质量和力量下降，促发少肌型肥胖。与单纯性肥胖相比，少肌型肥胖患者发生MS的风险更高[8]。既往研究表明，下肢肌肉比重减少与老年肥胖人群MS患病风险增加密切相关[9]。本研究对中青年肥胖患者进行分析同样发现，在排除膳食营养及药物等影响肌肉水平的情况后，伴MS者四肢肌肉率及下肢肌肉率显著低于不伴MS者。在校正年龄、性别、BMI、HOMA-IR、脂肪肝等混杂因素后，下肢肌肉率减少仍是中青年肥胖者伴发MS的独立危险因素。其中下肢肌肉率<17.7%者的MS患病风险比>20.2%者增加6.546倍，提示针对性提升下肢肌肉率的减重措施可能有助于改善肥胖相关代谢指标。

进一步探讨下肢肌肉率与代谢指标的相关性，我们发现下肢肌肉率与2h PG、HOMA-IR、WC、VFA呈负相关。Srikanthan等[10]曾报道低肌肉量会导致胰岛素抵抗和糖耐量受损，肌肉率每增加3%，对应HOMA-IR下降4.4%、糖尿病风险下降7.5%。Yagi等[11]也发现健康男性下肢肌肉量增加与VFA减少有关。肌肉量下降与胰岛素抵抗和糖代谢异常发生风险增加的机制可能为：(1)肌肉在胰岛素作用下摄取葡萄糖，合成并储存肌糖原，维持机体血糖稳态，而下肢肌肉在全身肌肉量中占比更大，下肢肌肉率下降导致胰岛素作用肌细胞靶位减少，促发胰岛素抵抗，促进MS发生[12]；(2)胰岛素抵抗引发糖代谢异常，导致肌蛋白分解大于合成，促进脂肪在肌肉间隙及肌肉细胞内浸润，减少肌肉质量，降低肌肉运动能力，使胰岛素抵抗进一步恶化[8,13]；(3)胰岛素抵抗伴发肥胖，促发慢性炎症状态，高水平的白细胞介素(IL)-6、IL-1β和肿瘤坏死因子-α等促炎因子通过泛素化蛋白酶系统降解肌动蛋白和肌球蛋白，使肌肉量进一步减少[14]。

此外，本研究发现下肢肌肉率与久坐时间呈负相关，与体力活动呈正相关，提示下肢肌肉率下降与久坐不动的生活方式及运动量减少有关。Mikkelsen等[15]发现，在非肥胖健康男性中，维持腿部肌肉质量的运动训练可以改善胰岛素敏感性、降低TG及全身炎症水平。针对下肢的有氧和抗阻运动可以预防及治疗老年人群糖尿病和少肌症[16]。有研究发现，轻负荷的阻力训练后，下肢肌原纤维增大，利于蛋白质合成增加，减少与增龄相关的肌肉质量损失[17]。本研究也发现，下肢肌肉率与BMR、体力活动呈正相关，可能与运动后肌肉毛细血管数量及血流量增加、线粒体数量和酶活性上升、肌肉合成和肌力提高有关[18]，再次表明通过运动训练保持腿部肌肉量有助于预防或改善代谢风险。

但本研究为横断面研究，尚不能明确在减重治疗中增加中青年肥胖患者下肢肌肉率的干预措施是否有助于预防、缓解MS，同时本研究未行握力测定、6 min步行试验、日常步速等检测评估患者的肌肉力量及肌肉功能，仅研究下肢肌肉率与MS之间的关系相对单薄。后续联合上述评估指标的干预研究可能为改善下肢肌肉率及肌肉功能在缓解肥胖及MS中提供依据。

综上所述，关注肥胖患者下肢肌肉率，有助于认识肥胖症的代谢异质性；中青年肥胖人群伴发MS者的四肢肌肉率及下肢肌肉率更低，下肢肌肉率减少为其伴发MS的独立危险因素，提示在减重同时注重改善人体成分、增加下肢肌肉率的干预措施可能利于避免中青年肥胖人群MS的发生发展。