张英剑 恒冰琳 张静 刘祥瑞 鲁申奥 袁思琪

作者单位：471003 河南洛阳，河南科技大学临床医学院 河南科技大学第一附属医院消化内科

患者，女，60岁，因“间断恶心、呕吐1年余，加重1月”于2019年7月1日入院。患者入院前1年余无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹痛、腹胀、呕血、便血等，于当地医院诊断为“慢性胃炎”，并给予对症治疗后症状好转出院。

图1 患者上消化道造影检查结果(可见空肠上段局限性狭窄) 图2 患者胃镜检查结果(可见空肠上段一环周隆起病变阻塞管腔)图3 患者胃镜下取组织活检病理检查结果[空肠腺癌；苏木素-伊红(HE)染色，×100] 图4 患者小腹部分切除术术中所见(可见一缩窄环) 图5 患者术后病理组织检查结果[小肠中分化腺癌；HE染色，×100]

入院前1个月患者上述症状加重，当地医院给予对症治疗后效果较差，转入我院诊治。既往史：“慢性胃炎”1年余，5年前行“痔疮手术”。否认药物及食物过敏史。入院体格检查：T 36.5 ℃，R 18次/分，P 72次/分，Bp 116/68 mmHg，神志清楚，精神尚可，腹部外形对称，肠鸣音5次/分，叩诊呈鼓音，质韧，上腹部按压不适，无反跳痛和肌紧张，未扪及明显包块。头颈部、心脏、肺部体格检查未见明显异常。实验室检查：血常规、生化检查、肝功能检查结果均未见明显异常，幽门螺杆菌(Hp)(-)。腹部增强CT检查结果示：胃腔充盈欠佳，贲门胃底部管壁稍增厚。上消化道造影检查结果示：空肠上段局限性狭窄，恶性病变可能性大(图1)。胃镜检查结果示：空肠上段可见一环周隆起病变阻塞管腔，其上溃疡形成，周边结节样隆起，底覆白苔，质硬脆，管腔明显狭窄(图2)，并取组织病理活检结果示：空肠腺癌(图3)。转至胃肠外科行小肠部分切除术，术中可见一缩窄环(图4)，将切除行组织病理检查，结果示：(小肠)缩窄型中分化腺癌，侵出外膜，肿瘤累及1.5 cm肠管，断端净，另送检淋巴结未见癌细胞浸润(0/13)(图5)。确诊为原发性小肠腺癌(PSBA)，住院治疗后好转。出院后2周、1个月、2个月随访，患者恶心、呕吐症状消失。

讨 论

原发性小肠恶性肿瘤占消化道恶性肿瘤的1%～3%[1]，虽然近十年来其发病率呈上升趋势，但在消化道恶性肿瘤中仍较为罕见。PSBA的早期症状往往无特异性，治疗手段也有限，国外研究报道其5年生存率仅为14%～33%[2]。PSBA的病因尚不明确，但主要致病的高危因素包括生活方式和饮食习惯改变、长期大量吸烟饮酒、BMI增高、职业因素等。PSBA虽然较为罕见，但随着医疗技术水平的不断提高，临床诊断方法的不断改进，其发病率略有所增加[3]。

PSBA起病较为隐匿，早期无明显特异性症状。李杰等[4]通过对63例小肠腺癌病例进行观察，发现该病患者最常见的首发症状为腹痛、消化道梗阻、消化道出血等，与其他胃肠道疾病难以鉴别，非特异性的临床表现可能是该疾病漏诊、误诊的主要原因[5]。杜亚奇等[6]报道了1例以腹痛为主诉、经双气囊小肠镜活检确诊的PSBA。本例患者早期仅出现恶心、呕吐的症状，腹部增强CT检查并未提示有小肠肿物，向患者及家属交代行双气囊小肠镜的利弊后，患者拒绝行该检查，因此采用胃镜代替小肠镜，检查中在空肠上段发现一环周隆起病变，质脆，触之易出血，考虑恶性可能性大，并取组织活检，病理结果提示空肠腺癌，遂转至我院胃肠外科行手术治疗，术中仅见1个缩窄环，行小肠部分切除术后，患者恶心、呕吐症状消失。

目前对于PSBA的诊断方式主要为影像学检查及内镜检查。影像学检查主要包括X线小肠钡剂灌肠、CT、MRI、血管造影、超声、正电子发射断层显像/计算机断层显像(PET-CT)等；内镜检查主要包括电子小肠镜、胶囊内镜、磁控胶囊内镜、腹腔镜等。传统的影像学检查在PSBA诊断中的价值有限，随着各种内镜检查的相继出现和医疗技术水平的不断进步，PSBA的诊断率也有所提高[7]。胶囊内镜对于诊断PSBA有较高的敏感性和特异性，已成为诊断小肠疾病的重要检查方法之一[8]，但不能应用于肠腔出现狭窄和梗阻的PSBA患者，因为部分PSBA患者的病变可呈息肉状突向肠腔内或浸润肠壁形成环形狭窄，致使胶囊内镜在诊断PSBA中存在一定局限性。磁控胶囊胃镜作为近年来诞生的一种新型胶囊内镜，主要适用于无症状体检人群的食管、胃和小肠病变检查[9]。

对于PSBA的治疗，目前临床上多采取手术切除及术后化疗，后者能改善患者的无瘤生存期，但对总生存期无明显改善[10]，因此，对于PSBA患者来说，早期的诊断和根治性的手术治疗是治疗关键。对于各项检查手段，应合理选择，联合应用，尽可能提高PSBA的早期诊断率，并行根治性手术治疗，才能使PSBA这一少见疾病获得良好的临床诊治效果和预后。然而现在PSBA病因尚不完全明确，仍需进行进一步深入的研究，以期指导PSBA的诊断和后续治疗。