郭柳青，罗 敏，徐△，邓盛齐

（1.四川大学华西医院临床药学部，四川 成都 610041；2.成都大学四川抗菌素工业研究所，四川 成都 610052）

华法林为口服抗凝剂，用于防治血栓，价格便宜，服用方便，是众多患者的优选，但其治疗窗窄，且药代动力学指标易受饮食、合用药物、疾病状态等影响，治疗个体化强，需时常监护凝血指标。在此收集中国知网数据库的相关研究，分析华法林抗凝患者使用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗后引发的消化道出血严重不良反应案例，结合临床实践，探讨开展药学监护的意义，为临床医师及临床药师提供警示及参考，促进合理用药。现报道如下。

1 临床资料

患者，男，51岁，身高158 cm，起病隐匿，病情反复，因2019年1月29日于某医院行二尖瓣置换+三尖瓣成形+射频消融术后抗感染治疗，突发少尿，肝肾功能异常，2019年2月7日收入四川大学华西医院急诊科，病情稳定，3月3日转入心内科。入院诊断为风湿性心脏病术后，心房纤颤，心功能Ⅳ级，肺部感染。予冻干重组人脑利钠肽改善心功能，多索茶碱葡萄糖注射液解除气道痉挛，加强祛痰，华法林抗凝治疗。痰培养结果为铜绿假单胞菌阳性，鲍曼不动杆菌阳性，予头孢哌酮钠舒巴坦钠3 g静脉滴注，每12 h 1次抗感染治疗。

3月6日复查，国际标准化比值（INR）为2.58，将华法林用量由1.25 mg调整至0.625 mg。2019年3月7日再次复查 INR为 2.56。3月 10日（INR为4.41）8：30突发大咯血（约300mL），立即给予口服凝血酶1000U，持续泵入生长抑素6 mg及艾司奥美拉唑钠80 mg后，再次呕血（约300 mL），急行内镜检查及止血。急诊胃镜示“食管下段黏膜活动性出血，贲门撕裂伤？……