胡永召，张健，阮志华，徐通，赵腾飞，韩柄秋，张义浦，时红

(开封市中医院，河南 开封 475001)

脊柱的胸腰段是胸椎和腰椎的移行处，活动度相对较大，容易发生骨折[1-3]。传统后路切开复位内固定术治疗胸腰椎骨折，手术时间长、术中出血多、椎旁肌损伤较严重，术后容易出现腰背部僵硬和疼痛等不适，不利于患者的早期康复[4-6]。近年来，随着微创技术的发展，经皮椎弓根钉内固定术的临床应用增多[7]。然而经皮椎弓根钉内固定术治疗胸腰椎骨折，存在术中复位相对困难等问题[8]。2018年6月至2020年1月，我们采用经皮椎弓根钉内固定术治疗胸腰椎骨折患者38例，术中均应用手法牵引复位，术后对其临床疗效及安全性进行了观察，现报告如下。

1 临床资料

本组38例，男16例、女22例。年龄32～69岁，中位数51岁。均为在开封市中医院住院治疗的胸腰椎骨折患者。均为单节段骨折，且不合并脊髓神经损伤。骨折椎体：T103例，T116例，T129例，L111例，L27例，L32例。致伤原因：高处坠落伤11例，摔伤18例，交通事故伤9例。受伤至手术时间1～14 d，中位数5 d。

2 方 法

2.1 治疗方法采用全身麻醉，患者俯卧于手术台上。在C形臂X线机透视状态下，定位伤椎相邻椎体的椎弓根体表投影并标记。经皮置入导针，透视状态下针尖位于椎体后1/3时，置入导丝，沿导丝纵向做一长约2 cm的切口。拔出导针，逐级扩张后置入合适型号的椎弓根钉。安装两侧椎弓根钉的连接棒，旋紧连接棒的上端螺钉。一名助手用双手穿过患者双侧腋下，固定其上半身；另一名助手用双手握住患者双侧踝关节，适度用力向手术台尾部牵引，并在牵引的基础上上抬下肢，使骨盆稍抬离床面，使腰椎处于过伸位；术者同时用手掌缓慢、适度按压伤椎棘突隆起处复位。透视确定复位及固定情况良好后，维持复位状态，旋紧连接棒的下端螺钉。常规缝合切口。

2.2 疗效及安全性评价方法比较手术前后伤椎疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)[9]、Cobb角及椎体前缘高度比[(伤椎前缘高度/伤椎上下相邻椎体前缘高度的平均值)×100%]。术后随访观察并发症发生情况。

3 结 果

所有患者均获随访，随访时间12～24个月，中位数14个月。切口均甲级愈合。3例术后出现腹痛、腹胀及便秘症状，对症治疗后症状缓解。均未出现切口感染、脊髓神经损伤、内固定物松动或断裂等并发症。末次随访时，患者的伤椎疼痛VAS评分、ODI及Cobb角均较术前下降，椎体前缘高度比较术前增加(表1)。典型病例X线片见图1。

表1 38例胸腰椎骨折患者的临床疗效评价结果

图1 L2椎体骨折经皮椎弓根钉内固定手术前后X线片

4 讨 论

手法复位在我国具有悠久的历史，是中医治疗脊柱骨折的传统方法[10]。古代医籍中载有较多脊柱骨折的复位方法，如《世医得效方》所载之双踝悬吊法、《医宗金鉴》所载之攀索叠砖法、《永类钤方》所载之过伸牵引法等。本组患者术中所用之复位法，即由上述复位方法综合而成。

根据脊柱三柱理论，当脊柱处于过伸位时，前柱受到的张力最大；因此将脊柱置于过伸位复位，可以骨折椎体后柱关节突为支点，加之前纵韧带的牵拉，可以有效恢复骨折椎体高度、良好矫正脊柱后凸畸形[11]。手法复位治疗单纯胸腰椎压缩骨折，目的是恢复筋骨平衡的生理状态[12]。进行手法复位时，应注意保持合适力度，避免脊柱前柱、中柱受到的张力过大而造成前纵韧带断裂，加重局部软组织损伤，甚至导致相邻椎体骨折或脊髓神经损伤[13-14]。我们认为，临床可根据患者的年龄、身体素质及骨质情况综合评估手法的力度，禁止暴力操作。此外，术中旋紧连接棒的螺钉时，应注意谨慎操作，避免过度用力造成椎弓根钉松动。

经皮椎弓根钉内固定术常用于治疗无神经损伤的脊柱骨折，可以良好恢复伤椎高度及脊柱的稳定性，能够防止脊柱力线不良造成的慢性腰背部疼痛[15]；但术中单纯采用器械复位难度相对较大，且容易出现螺钉松动或退出等情况[16-17]。近年来，传统手法复位被逐渐应用于胸腰椎骨折的手术治疗过程中[18]。术中采用手法复位，可以避免器械强力撑开复位时螺钉对椎体的切割，有利于降低术后螺钉松动、断裂或退出的概率[19]。此外，术中采用手法复位还有助于恢复脊柱的生理曲度，可以提高患者的脊柱功能[20-21]。

经皮椎弓根钉内固定术治疗胸腰椎骨折，术中何时应用手法复位目前尚无统一标准，文献报道麻醉后即行手法复位者较多[22]。我们早期也于麻醉后、手术前行手法复位，但是不能良好维持复位效果，且安装连接棒时操作相对困难，术后容易出现内固定物松动。本组患者在安装连接棒时复位，可以最大限度恢复伤椎高度，且有利于维持复位效果。术中置入导针时，应注意避免针尖突出椎弓根内壁。此外，对于多节段脊柱骨折者，并不适合该法。

本组患者治疗结果显示，在胸腰椎骨折经皮椎弓根钉内固定术中应用手法牵引复位，可以改善伤椎的疼痛症状、椎体功能、后凸畸形及椎体高度，且安全性高。