吴 昆 邹 俊 闫康鹏 丁群华 林 超 刘苏诚

胃癌作为癌症中威胁人类死亡的第四位恶性肿瘤，到现在为止，手术治疗仍然是胃癌唯一的根治手段。但标准根治性手术很难达到清除所有肿瘤细胞的效果，通常术后脱落的肿瘤细胞会种植于腹腔的表面形成转移瘤，即腹腔种植转移。14%～43%的胃癌患者发生腹膜转移是在临床诊断时被发现的，一般癌症患者罹患腹膜转移的概率高达35%，10%～54%的胃癌患者在完成根治术后产生腹膜转移[1]。近些年使用手术加化疗的办法对癌症进行治疗，但由于静脉全身化疗治疗的极大副作用，在治疗的同时会对人体本身产生巨大的伤害，许多患者难以承受熬过治疗周期，导致治疗失败。腹腔化疗(IPC)的发展可以降低化疗对人体的伤害，同时能够最大化的清除残余肿瘤细胞，减少术后局部复发及肝脏、肺、腹腔、骨骼等的远处转移癌的发生机率，进而提高患者的生存率。

腹腔化疗中的抗肿瘤药物被直接传输到腹腔，肿瘤结节直接暴露于高浓度的抗肿瘤药物，因此腹腔化疗对腹腔转移结节有明显的治疗作用[2]。

洛铂作为第三代抑制肿瘤进展的铂类新药，与经典的铂类药物对比，同样可以控制胃肿瘤细胞转移复发的疗效，而且胃肠道反应及骨髓抑制效果更轻，毒副反应更低，仅有几率对血小板有一定的抑制效果，目前已应用于进展期及晚期胃癌的治疗。

因此，手术联合洛铂腹腔化疗，有助于清除和消灭腹腔游离癌细胞和微癌灶，从而降低胃癌患者的术后复发率。

本次研究收集了2018年6月至2019年6月80例在南昌大学附属肿瘤医院腹部外科确诊为进展期胃癌并实施胃癌根治术患者的信息，通过比较患者术前术后的血液指标及术后并发症、术后肿瘤复发情况，来探讨洛铂术中腹腔灌洗化疗中的安全性和有效性，以供临床工作者在行腹腔灌注化疗时作为参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

研究对象为2018年6月至2019年6月在南昌大学附属肿瘤医院腹部外科确诊为进展期胃癌的80例住院患者。使用随机分配的方式对患者进行分组，其中实验组(腹腔镜胃癌根治术+洛铂)40 例，对照组(单纯行腹腔镜胃癌根治术)40 例。

1.2 研究方法

实验组进行腹腔镜胃癌D2根治术，术中收集腹腔积液或使用生理盐水对腹腔进行冲洗，收集腹腔积液或冲洗液进行脱落癌细胞检测。将洛铂按100 mg剂量稀释溶解在250 ml温生理盐水中，关腹前灌洗肿瘤床、淋巴结清扫区域及盆腔，术后夹闭腹腔引流管6 h。术后观察患者生命体征胃肠道通气时间及手术并发症情况。

对照组进行腹腔镜胃癌D2根治术，术中收集腹腔积液或使用生理盐水对腹腔进行冲洗，收集腹腔积液或冲洗液进行脱落癌细胞检测。术后观察患者生命体征、胃肠道通气时间及手术并发症情况。

1.3 随访

根据NCCN指南进行术后随访监测，定期复查胸腹盆CT以及胃镜等检查，持续时间为2年，术后每3个月复查一次；本研究随访2年，观察患者1、2年肿瘤复发情况。

1.4 统计方法

根据统计学原则分别采用χ2和t进行检验、方差分析法和非参数统计法等方法进行试验数据分析。实验数据分析软件应用SPSS统计分析软件。

2 结果

2.1 患者一般资料和住院指标

对比两组患者的一般资料分析，两组一般资料对比后可以看出，试验组40例，其中男性25例，女性15例。平均年龄49.4～59.8岁。对照组40例，男女比例为14∶6，平均年龄43.9～56.7岁。实验组和对照组患者男女比例无统计学意义(P>0.05)。两组术前病理分化程度、临床分期、手术方式、术中细胞学检测，术后住院时间、术后通气时间结果均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基本资料对比

2.2 患者术后并发症情况

实验组出现肺部感染3例，腹腔感染1例，肠梗阻2例，切口感染1例。对照组出现肺部感染2例，腹腔感染2例，肠梗阻1例，切口感染1例。当患者出现肺部感染的情况时，鼓励患者积极咳嗽、咳痰后好转，出现腹腔感染的患者在加强抗生素处理后症状好转。出现肠梗阻患者在积极临床观察，对症保守治疗后好转。切口感染的患者导致伤口愈合缓慢，积极引流换药，在7天内逐渐愈合。两组患者均未出现吻合口漏、出血的并发症。两组患者术后并发症发生情况比较无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者术后并发症情况(例,%)

2.3 患者术后毒副作用情况

实验组出现腹痛、腹胀12例，白细胞减少5例，血小板减少5例。对照组出现腹痛、腹胀12例，白细胞减少0例，血小板减少0例。出现腹痛、腹胀的患者在开塞露刺激排气排便，鼓励患者下床活动后症状好转。出现白细胞减少和血小板减少的患者在予以粒细胞刺激因子后也恢复正常水平。观察组出现的白细胞减少、血小板减少情况与对照组比较，差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后不良反应对比(例，%)

2.4 患者复发情况

实验组和对照组复发情况见表4,；实验组术后1年、术后2年复发率与对照组进行比较，有统计学意义(χ2值分别为2.42、8.74，P均<0.05)，实验组复发率低于对照组，治疗有效，见表4。

表4 两组术后复发情况比较(例，%)

3 讨论

胃癌是世界上第四大最常见的恶性肿瘤，但是世界上几乎一半的胃癌相关死亡发生在中国[3]。从病理学角度来说胃癌是一种生理异质性疾病，胃癌的转移主要发生在腹腔内，或者通过淋巴结和血液流通对外进行转移。当胃癌的肿瘤细胞通过淋巴和血行进行转移时，可以对淋巴进行适当的切除并辅以局部放射治疗或者通过化疗，以达到治疗的目的，正如大规模的国际研究试验所证明的[4]。胃癌的预后仍不乐观，主要是患者治愈后时常伴随着癌症复发和转移的风险。在胃癌转移和复发的患者中绝大多数都是腹膜出现病变。将近五分之一的腹膜转移癌患者是在治疗前后确诊的，腹膜转移同样发生在T3期和 T4期胃癌患者身上，其中半数以上是在切除手术完成后被确诊[5-6]。胃癌患者腹膜转移一旦发生，可能出现难治性腹膜积液、肠梗阻和恶病质等症状，这些是晚期胃癌患者死亡的主要原因。研究发现，胃壁浸润深度，TNM 分期，淋巴结转移，手术方式，局部复发都是术后发生腹腔种植转移的高危因素[7]。进展期胃癌患者接受了标准的全切除术，但其5年生存率仍然很低，从30%～60%不等，令人失望。腹膜转移是胃癌患者术后最常见的复发类型和死亡原因。腹膜细胞学阳性的胃切除术后腹膜复发率上升到80%，近20%～50% 的胃切除术后患者腹膜复发[8]。肿瘤细胞学阳性与腹腔复发明显相关，并与降低无病生存率和总体生存率有显著关联。对于胃癌高危患者，静脉化疗和放疗作为辅助治疗无明显生存优势[9]。近些年，术后联合化疗在预防肿瘤复发与转移方面具有显著疗效，极大地提高了癌症患者的生存时间和存活率，然而以往的治疗中通常使用静脉化疗。胃癌伴腹膜转移的首选方案是以铂或氟尿嘧啶(5-FU)为基础的化疗，但1年OS率仅16.0%～40.7%，提示单纯铂或5-FU的全身化疗对胃癌伴腹膜转移的效果有限[10]。

在本项实验中，试验对象都经过试验要求检验符合试验相关标准，实验组和对照组的一般资料对比结果无统计学意义(P>0.05)。对比两组并发症，研究结果表明实验组和对照组并发症包括肺部感染、腹腔感染，肠梗阻，切口感染等并发症，数据均无统计学意义(P>0.05)，这表明洛铂不增加术后并发症的发生。这与钟宇新[11]的结果一致。对比两组毒副作用(不良反应)，洛铂腹腔灌注化疗的不良反应最常见的是骨髓抑制，也是需要重点考虑的问题。这需要对洛铂的用量和适合人群有精准把握，也是临床医师的一项难题。更需要未来有更加精确的数据支撑。作为一种化疗药物，主要的指标有化疗相关不良反应，如骨髓抑制，肝功能损害，还有化疗药物对腹膜、胃肠道和伤口的刺激作用，如肛门排气时间延长、引流液增多和伤口感染。 本研究发现，与对照组比较，洛铂腹腔灌注化疗的患者肺部感染，转氨酶，腹腔感染，肠梗阻，切口感染无明显差异。以上不良反应在予以相应治疗都可以得到稳定和改善，洛铂腹腔灌注化疗对患者的全身不良反应较小，不影响伤口愈合。

在本项实验中，胃癌的复发率是治疗效果的重要指标，实验组的复发率分别为 3个月0、6个月0、9个月2.5%、1年5%、2年22.5%；对照组的复发率分别为3个月0、6月0、9个月5%、1年10%、2年37.5%；实验组术后1年、术后2年复发率与对照组进行比较，具有统计学意义(P<0.05)，实验组的复发率低于对照组，治疗有效。

综上所述，在本实验研究过程中，比较实验组及对照组的术后并发症、术后毒副作用(不良反应)、术中脱落细胞学检测、术后住院指标、术后复发情况等数值，发现术中脱落细胞学、术后并发症、术后住院指标无统计学意义(P>0.05)。术后毒副作用(不良反应)、术后复发情况符合统计学逻辑(P<0.05)。在本实验研究中，出现的毒副作用在予以积极的对症治疗后也能在短期内恢复。实验操作简便，相比复杂的腹腔灌注设备，化疗药直接腹腔灌洗有较大优势。术中应用洛铂腹腔灌洗不增加术后并发症的发生，而且明显减少术后肿瘤复发。表明，洛铂对预防胃癌术后肿瘤复发安全、有效。