郑 莉

乳腺癌是女性高发的恶性肿瘤之一，约占全身恶性肿瘤的7%～10%[1]。近年来，乳腺癌的发病率迅速升高，年轻化趋势更加突出，对妇女的身心健康构成严重威胁[2]。其中乳腺癌中特殊的一种亚型为三阴性乳腺癌，其主要是指乳腺癌病理组织检查结果显示雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、人表皮生长因子受体-2(HER-2)均为阴性的乳腺癌[3]。研究表明，三阴性乳腺癌患者发生肿瘤侵袭、远处转移的风险明显高于其他类型乳腺癌患者，临床治疗后预后较差[4]。因此，若能尽早的诊断此病，对患者的治疗及预后的改善有着非常重要的临床意义。目前超声已经成为临床上乳腺癌诊断的重要依据，其较高的诊断灵敏度以及特异度，且无辐射作用，能够较好的分辨软组织，可实时动态扫描，已经成为诊断乳腺癌疾病的首选[5]。然而，越来越多的临床数据证明，与非三阴性乳腺癌对比，三阴性乳腺癌病灶的超声图像具有很多独特的地方，且伴随着不断发展的超声技术和性能越来越高的微泡造影剂，其在辨别肿瘤组织内部新生血管方面特异性增加，纠正了二维彩超所造成的微血管识别不足，为临床医生提供了更多血管形态及分布的信息[6]。本研究通过分析超声造影和常规二维超声在诊断三阴性及非三阴性乳腺癌中的价值，旨在为患者的早期治疗提供理论基础，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年6月至2020年12月我院肿瘤科治疗的乳腺癌患者98例为观察对象，全部患者入院时均实施超声造影和常规二维超声，并根据患者术后病理切片结果将其分为两组，其中对照组47例均为非三阴性乳腺癌；研究组51例均为三阴性乳腺癌。纳入标准：①患者年龄18～70岁；②符合2019年《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》[7]中关于乳腺癌诊断标准；③入院前并未实施相应的放疗或化疗；④出现非特异性的虚弱、乏力、嗜睡、疲乏等表现的患者；⑤病情稳定，有良好的沟通解力；⑥签属知情同意书。排除标准：①以往有严重心脏病、肾病、代谢性疾病等疾病史者；②特殊人群，如孕妇、病情危笃等患者；③有自杀或暴力行为风险者；④合并精神障碍者。全部患者均知情同意，并经我院伦理委员会批准。两组患者的一般资料可比(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料对比

1.2 方法

全部患者入院后均实施超声造影和常规二维超声诊断，利用飞利浦EPIQ7c超声诊断仪(购自日本东芝公司)，宽频线阵探头10MHz(L9-3)。微泡造影剂为声诺维(购自意大利Bracco公司)，剂量取2.4 ml加入适量的生理盐水混匀后，叮嘱患者取仰卧位，双手抱头后将其乳腺腺体充分暴露，在二维常规扫描后定位原发灶位置后，观察病灶区的血流情况，记录其血流参数，开启超声造影模式，叮嘱患者呼吸平静，弹丸式注射于肘正中静脉，连续动态扫描结节，保留3 min的动态画面。结束造影后，让至少两名具有丰富超声经验的造影医师分析图像，记录下造影的参数值，当没有一致性意见时，让其他高年资的医师进一步评审鉴定。

1.3 观察指标

对比两组患者常规二维超声以及超声造影特征和超声造影定量参数的差异情况，其中超声造影特征包括病灶内部回声、形态、增强方向、纵横比、边界、边缘、钙化、高回声晕以及血流 Adler；超声造影定量参数采用Qontra Xt软件分析，绘制时间-强度曲线，记录肿块整体和灌注最强区的灌注峰值强度(peak)、达峰时间(timeto peak，TP)、曲线下面积(area under the curve，AUC)、上升斜率(SharPness)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者常规二维超声情况差异对比

两组患者常规二维超声情况中的病灶内部回声、边界及高回声晕特征对比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者常规二维超声情况差异对比/例

2.2 超声造影表现差异情况对比

两组患者超声造影表现中增强强度、增强后边缘、增强后形态、增强后范围及灌注缺损的超声造影表现对比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 超声造影表现差异情况对比/例

2.3 超声造影定量参数差异情况对比

研究组患者肿块整体和灌注最强区的Peak值均较对照组高，而灌注最强区的SharPness较对照组低，差异明显(P<0.05)，见表4。

表4 超声造影定量参数差异情况对比

3 讨论

在全球范围内，中国乳腺癌发病相比较低，但呈逐年增高趋势且向年轻化发展，且预计未来较长一段时期我国乳腺癌的发病率和死亡率还将持续上升[8，9]。三阴性乳腺癌作为乳腺癌中的一大类，患者因缺乏ER、PR、HER2，体内激素受体及HER2治疗的靶点也相应缺乏，患者对常规内分泌治疗药物不敏感，治疗后复发率也较高，早期的鉴别诊断对于患者临床治疗意义重大。过往的研究发现大多数肿瘤血流灌注改变远早于期形态学变化，是肿瘤存活预测的重要指标之一，其中超声造影能够有效的评估术前血管灌注特点，它能够灵敏地显示乳腺肿块组织中的微血管结构，从而清晰地显示出肿瘤微循环灌注，达到鉴别乳腺良恶性额目的[10]。近年来，随着超声造影逐步在超声科用于诊断和鉴别乳腺肿瘤中，然而，临床上目前关于其诊断三阴性乳腺癌方面的研究并不多，且对于非三阴性及三阴性乳腺癌超声造影的特征和定量参数值差异性并未阐明，这导致早期筛选并鉴别三阴性乳腺癌方面带来一定程度的困难[11]。

本研究结果显示，两组患者常规二维超声情况中的病灶内部回声、边界及高回声晕特征对比，差异有统计学意义(P<0.05)。分析原因可能为三阴性乳腺癌的病变组织学级别高，病理类型多为浸润性导管癌，常侵犯邻近正常腺体、脂肪及纤维结缔组织，且与肿瘤周围结缔组织反应性增生相关[12]。此外，三阴性乳腺癌病灶内部回声表现为不均匀，可能与其病理特征密切相关，其癌细胞常排列呈片状或巢状合体，分布于不同形态结缔组织中，因此可导致病灶内部回声不均[13]。接下来分析超声造影表现，结果发现两组患者的增强强度、增强后边缘、增强后形态、增强后范围及灌注缺损情况对比，差异有统计学意义(P<0.05)。其中弥漫性高增强的原因可能与三阴性乳腺癌癌血管生成的机制及微血管分子标志物表达水平的改变有关；而三阴性型乳腺癌造影后边缘清晰、形态规整、增强后范围无明显扩大等表现，表明此类乳腺癌的恶性程度较高[14]。另外三阴性乳腺癌出现灌注缺损较多可能是由于三阴性乳腺癌肿瘤较大，细胞增生活跃，能够迅速生成肿瘤新生血管，伴有大量的淋巴细胞浸润，容易导致营养供应不足，发生出血坏死，器造影常表现为灌注缺损[15]。最后，本研究发现研究组患者肿块整体和灌注最强区的Peak值均较对照组高，而灌注最强区的SharPness较对照组低，差异明显(P<0.05)。这提示我们随着肿瘤浸润、生长及微循环结构的改变，造成进入肿瘤微血管的造影剂数量及速度的改变，由此从定量方面明确了三阴性与非三阴性乳腺癌血流灌注程度的差异[16]。

综上所述，三阴性和非三阴性乳腺癌在常规二维超声和超声造影方面存在一定的差异，临床可以根据其影像学表现进行初步判断，必要时穿刺活检，避免误诊或漏诊的发生。