杨凤娟 孙晓敏

视网膜母细胞瘤(retinoblastoma，Rb)是婴幼儿时期较常见的原发性眼内恶性肿瘤，预后较差，对患儿的生长发育及生命均构成威胁。早期诊断及治疗是保存患儿视力和生命的重要前提[1，2]。Rb在眼组织内的侵犯程度以及范围是预测Rb患儿预后和手术后是否需要辅助化放疗的关键指标[3,4]。截至到目前，国内尚无大样本病例的病理浸润的危险因素及与预后关系的总结研究。为此，本研究对近4年资料完整的62例Rb患儿的临床病理资料和随访资料进行分析，以期对Rb临床高危病理特征的危险因素进行探讨，对Rb患儿的预后评估起到指导作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象

应用便利抽样法，选我院2012年1月至2016年4月住院治疗的62例Rb患儿为调查对象，其中男性44例，女性18例，年龄1.5个月～12岁1个月，平均26.82个月；均为单眼发病。病程1～3个，>6个月以上者20例。临床体征本研究已经通过我院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

62例单眼发病患儿中眼球摘除术者56例，眶内容剜除术者6例。

1.3 评价指标

记录62例患者眼部组织侵犯情况、RB分期、总体生存率，并探讨高危临床病理特征的危险因素。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 眼部组织侵犯情况

62例RB患儿眼部组织侵犯情况见表1。

表1 眼部组织侵犯情况

2.2 Rb分期

62例RB患者眼内期30例，占48.39%，青光眼期9例，占14.52%，眼外期22例，占35.48%，全身转移期1例，占1.61%。

2.3 总体生存率

随访5年，生存52例，占83.87%，死亡10例，占16.13%。生存者平均生存时间4.8年，死亡者生存时间平均37个月。

2.4 高危临床病理特征的危险因素

回归分析显示，视神经断端、巩膜、眼眶、虹膜、睫状体、眼外期、全身转移期骨钙素是高危临床病理特征的危险因素。见表2。

表2 高危临床病理特征的相关因素分析

2.5 多因素生存分析

视神经筛板前后浸润及视神经断端是影响RB患儿预后的重要因素。见表3。

表3 多因素生存分析

3 讨论

RB是小儿时期较为常见的原发性眼内恶性肿瘤[5]。RB在不同的肿瘤进展时期可有不同的特征表现，肿瘤早期眼部多无炎症表现，常因肿物压迫导致视力减退或丧失，可诱发部分患儿进行性废用性斜视。伴随肿物的持续增长，眼底检查时可在瞳孔区晶状体后发现白色肿物反光，对患儿的预后影响极为不利[6-8]。

RB 治疗基本原则为早发现、早治疗，从而提高治愈率的可能性，降低死亡率。然而由于早期的临床特征不明显，且较小患儿语言表达功能尚未发育完全，不能正确表达自己的主述，而伴随着肿瘤的生长，会出现 “猫眼”、继发性青光眼伴发出现眼痛、头痛、恶心、呕吐等症状[9-10]。目前临床主要通过临床特征从而早期判别RB患儿是否存在高危病理特征的危险因素，从而对患儿采取针对性的综合疗法，可使传统的治疗理念不断更新和发生转变，可降低患儿死亡率，为保存视力及保眼打下基础。有报道显示[11-12]，肿物侵犯到视神经与虹膜产生新生血管可继发青光眼、肿瘤外生型生长的临床特征存在密切关系；肿物侵犯到脉络膜与虹膜新生血管的临床特征存在密切联系[13]。而肿瘤的高危病理特征与患儿的预后息息相关，及时掌握患儿的高危病例特征更有助于针对性治疗，对于降低患儿死亡率起关键作用[14]。本研究显示，视神经断端、巩膜、眼眶、虹膜、睫状体、眼外期、全身转移期与临床病理分期存在正相关关系(P<0.05)。视神经筛板前后浸润及视神经断端浸润与RB患儿预后具有统计学差异(P<0.05)。与以往研究报道结果相似[15-16]。为此，对于病理检查显示有巩膜和少量眼眶组织浸润这些具有预后高危因素的患者，手术后应配合全身术后辅助化疗，以提高救治成功率[17-18]。而目前对于脉络膜浸润对预后的影响尚未完全明确，本研究中单独脉络膜浸润者死亡1例，有1例脉络膜浸润合并视乳头浸润的患儿术后肿瘤复发。广泛的脉络膜浸润是RB复发、转移的重要诱因，故对广泛脉络膜浸润的患儿行术后辅助化疗[19-20]。预后分析结果显示虹膜、睫状体浸润为预后危险因素，而回归分析显示虹膜、睫状体、晶状体浸润不为预后的诱发因素。本组病例中单独虹膜、睫状体浸润者2例均存活。因虹膜、睫状体、晶状体浸润阳性例数较少且多合并脉络膜、视神经浸润，对虹膜、睫状体、晶状体受肿瘤侵犯对患儿预后的影响尚需更深入的研究给予证实。

综上所述，视神经断端、巩膜、眼眶、虹膜、睫状体、眼外期、全身转移期是高危临床病理特征的危险因素。视神经筛板前后浸润及视神经断端是影响RB患儿预后的重要因素。但本研究尚存在一定的不足，如本研究所纳样本量相对较少，部分浸润例数少，对研究结果存在一定的影响，未来考虑增加样本量，进行更深入的研究，为RB患者的预后提供更有利的理论基础。