董 博 卜秀梅 宋艳丽

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的慢性疾病，随着年龄的增长发病率逐渐增高。据统计，全球每年有317万患者死于慢阻肺，中国目前有慢阻肺患者9900万，40岁以上成年人慢阻肺的患病率达到了13.7%，成为严重影响老年人生活质量的慢性病之一［1］。如何对这类患者进行科学有效的健康管理，减少急性发作，是当前医疗护理面临的重要课题［2］。本研究旨在以信息化为载体，探索医院-社区-家庭协同管理模式对社区COPD患者健康管理的效果。

1.资料和方法

1.1 研究对象 本研究收集2020年1月至12月在沈阳市2个社区经医院肺功能明确诊断为慢阻肺的患者124例。入选标准：①年龄60～80岁，②无语言、行为、沟通和学习能力障碍，无严重躯体疾病及精神障碍等。③疾病处于稳定期，出院后患者或照顾者具备一定的疾病管理能力和条件。排除标准：①急性发作期，②有严重心、肝、肾功能损害等并发症者，③意识不清，精神障碍不能配合者。将入组患者以随机数字表法分为干预组62例和对照组62例，两组患者一般状况无差异，见表1。

1.2 研究方法 对照组老年人接受传统的社区护理。干预组老年人接受“医院-社区-家庭”三位一体信息化管理，具体方式如下：

1.2.1 组建多学科合作的健康管理团队：团队成员由医-护-信息科共同协作，成员包括综合性三甲医院呼吸科医生1名，专科护士1名，信息科工程师1名，社区卫生服务中心医生1名，护士1名，以及项目主持人及护理专业硕士研究生2名。……