薛庆华，胡 杰

目前对脑梗死初期的诊断和治疗已取得了很大进展，但在预测和防治脑梗死复发方面仍缺乏有效的措施和手段。研究发现，通过对脑梗死治愈后的病人进行后期调查，发现其复发率达15%左右[1]。随访1年病人复发率平均为10.9%[2]。有研究发现，脑梗死复发病人的致残率显著高于初发性脑梗死病人，生活质量也明显下降[3]。随着科技进步和健康管理能力的提高，相关学者对脑血管病发病机制的研究更加完善。针对其高发病率、复发率，应对常规危险因素进行预防和干预治疗，并高度警惕脑梗死复发的危险因素。本研究旨在探讨复发性脑梗死病人梗死灶面积与血浆纤维蛋白原(FIB)、颈动脉斑块的关系，为有效预防和控制脑梗死复发提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年6月—2018年8月在我院住院的120例复发性脑梗死病人作为复发组，其中男84例，女36例；年龄(66.49±8.93)岁；糖尿病31例(25.83%)，高血压54例(45.00%)，高血脂53例(44.17%)；FIB(3.40±0.84)g/L；中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表(CSS)评分(22.98±9.18)分。另选取同期在我院接受治疗的初发性脑梗死病人60例为初发组，其中男39例，女21例；年龄(57.85±8.08)岁；糖尿病12例(20.00%)，高血压17例(28.33%)，高血脂16例(26.67%)；FIB(2.91±0.80)g/L；CSS评分(17.04±8.03)分。 两组年龄、高血脂、高血压、血浆FIB水平及CSS评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

1.2 诊断标准 符合“中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010”的诊断标准[4]，并经影像学证实有责任病灶；复发性脑梗死诊断标准：首先既往存在脑梗死发病病史，其次再次发病时间距离上次发病至少1个月，经影像学检测后，确实有新产生的病灶，并且和新发梗死病灶相应的症状以及表现一致[5]。

1.3 排除标准 ①不符合复发性脑梗死诊断标准，或脑梗死病人在接受治疗期间出现梗死后出血、脑水肿、脑疝形成，呈进展性卒中，病情逐渐加重，造成神经功能严重损伤，或者是短暂性脑缺血发作(TIA)进一步发展成脑梗死；②脑梗死病人伴有明确的血管病变，包括血管畸形、血管瘤等血管结构异常，由自身免疫性功能异常如动脉炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮引起凝血机制异常，高黏血症所导致的脑梗死；③有严重出血倾向者及孕妇，有严重心、肝、肾疾病者、伴有肿瘤及近1个月内有较大手术病人。

1.4 方法

1.4.1 血液样本检测 复发性脑梗死和初发性脑梗死病人在入院24 h内，采取药物治疗之前，静脉采血，放置抗凝试管编号保存。采集后立刻颠倒混匀8次，2 kg离心10 min，使用北京赛科希德公司生产的SF-8100型血凝仪，检测血浆FIB水平。

1.4.2 颈动脉超声检测 应用东芝公司生产的彩色超声机，由有经验的医师进行检查，观察颈动脉血管内壁有无附壁斑块及斑块稳定性、斑块数量；根据斑块的内部回声不同，将斑块分为硬斑块、软斑块和混合斑块3种。根据斑块的数量分为3种：无斑块、单发斑块(斑块数量≤2个)及多发斑块(斑块数量≥3个)。

1.4.3 复发性脑梗死病人梗死灶面积计算 按照头部影像学所呈现的大小状态，由影像科工作人员计算相应的梗死灶面积。临床分型采用Adams分型进行判断[6]，复发性脑梗死病人的梗死灶直径≥3.0 cm划分为大面积组，梗死灶直径1.5～<3.0 cm划分为小面积组，梗死灶直径<1.5 cm划分为腔隙性梗死组。

2 结 果

2.1 各组血浆FIB水平比较 大面积组、小面积组血浆FIB水平均大于初发组(P<0.05)。大面积组、小面积组、腔隙性梗死组FIB水平比较，差异有统计学意义(F=6.070，P<0.05)。说明FIB水平与复发性脑梗死面积有关系。详见表2。

表2 各组血浆FIB水平比较(±s) 单位：g/L

2.2 不同梗死面积复发性脑梗死病人颈动脉斑块稳定性比较 120例病人中，114例有颈动脉斑块形成。大面积组54例有斑块，其中硬斑块10例(18.18%)，混合斑块33例(60.00%)，软斑块11例(20.00%)；小面积组48例有斑块，其中硬斑块8例(16.67%)，混合斑块29例(60.42%)，软斑块11例(22.92%)；腔隙性梗死组12例有斑块，其中硬斑块2例(11.76%)，混合斑块6例(35.29%)，软斑块4例(23.53%)。3组均以混合斑块多见。3组颈动脉斑块稳定性比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 不同梗死面积复发性脑梗死病人颈动脉斑块稳定性比较 单位：例(%)

2.3 不同梗死面积复发性脑梗死病人颈动脉斑块数量比较 120例复发性脑梗死病人中，大面积组多发斑块者44例(80.00%)，单发斑块者9例(16.36%)，无斑块者1例(1.82%)；小面积组多发斑块者33例(68.75%)，单发斑块者12例(25.00%)，无斑块者3例(6.25%)；腔隙性梗死组多发斑块者8例(47.06%)，单发斑块者2例(11.76%)，无斑块者2例(11.76%)；3组均以多发斑块最多见。大面积组多发斑块发生率与腔隙性梗死组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 不同梗死面积复发性脑梗死病人颈动脉斑块数量比较 单位：例(%)

2.4 复发梗死灶面积与神经功能缺损的关系 大面积组CSS评分高于腔隙性梗死组(P<0.05)。详见表5。

表5 不同梗死面积分型复发性脑梗死病人CSS评分比较(±s) 单位：分

3 讨 论

研究发现，脑血管疾病的复发率偏高，并且还在上升，如果再次复发，其致残的危害程度要比初次发病的程度高很多，经过调研并随访相应病人，发现复发病人神经功能损伤明显加重[7]。尽早采取针对病因学的有效干预措施，可降低脑卒中病人血管事件的复发率。FIB是缺血性脑血管疾病的危险因素[8]。相关临床研究也证实，FIB水平升高，缺血性脑血管疾病的发生率也升高[9]。有研究表明，缺血性脑血管病病人FIB水平较正常健康人群高[10]；有研究发现伴有颈动脉不稳定斑块的脑梗死病人，脑梗死复发率明显高于颈动脉血管壁无斑块或稳定性斑块者[11]。本研究旨在探讨复发性脑梗死病人梗死灶面积与血浆FIB、颈动脉斑块的关系，以更好地进行早期识别、早期干预。

FIB属于凝血因子，可降解成为纤维蛋白，经过ⅩⅢ因子后变成交联纤维蛋白，可以对血小板加速聚集起到辅助作用，从而使血流速度变慢，血液的黏稠度升高，并且血流动力学状态产生变化，促进血栓形成[12]；血浆FIB能够促进动脉粥样硬化病理发展的进程，增加了脑梗死复发风险，主要发病机制为血浆FIB能够加速炎症反应进程，造成血管内皮细胞损伤，血管平滑肌细胞进一步增生，导致血管壁内膜增厚[13]。本研究结果显示，复发组与初发组年龄、高血脂、高血压、血浆FIB水平及CSS评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。大面积组、小面积组血浆FIB水平均大于初发组(P<0.05)。提示通过监测血浆FIB指标，可有效评估其复发的风险。与徐向勇[14]的研究一致。

复发性脑梗死病理学基础与颈动脉斑块关系密切[15]，颈动脉斑块大小及数量都会对其血管管腔的体积造成影响，从而使血流动力学发生变化，另外，血流动力学改变更容易使不稳定斑块脱落形成栓子，容易堵塞血管，造成相应位置的脑组织出现缺血缺氧，使神经系统受到一定损害，情况严重时会造成不可逆的危害，因此，斑块的稳定性、大小、数量等与脑梗死复发、病情严重程度关系密切，其中伴有不稳定性斑块者脑梗死复发率高，考虑其发病机制为不稳定性斑块易脱落、堵塞血管，造成局部脑组织缺血缺氧[16]。本研究结果表明，3组均以多发斑块多见，大面积组多发斑块发生率高于腔隙性脑梗死组，差异有统计学意义(P<0.05)，与张媚等[17]研究结果相近。3组颈动脉斑块稳定性比较，差异无统计学意义(P>0.05)。提示初发脑梗死病人颈动脉斑块有混合斑块、多发斑块，需防范病人复发时可能会出现大面积脑梗死，需早期应用他汀类药物稳定斑块。

目前，CSS在临床上广泛应用于评估脑梗死病人神经功能损伤的严重程度，能够有效、准确地评估脑血管病病情严重程度，并能较好地反映疾病的转归及预后情况[18-19]，相关研究提出其预测脑梗死病人预后的准确度为76%[20]。本研究显示，大面积组CSS评分高于腔隙性梗死组(P<0.05)，提示CSS评分不仅能够反映脑梗死病人神经功能损伤严重程度，也有助于合理评估复发梗死灶的面积。

综上所述，复发性脑梗死病人血浆FIB水平与梗死灶面积有一定关系，有颈动脉不稳定斑块、多发斑块者，后续出现大面积脑梗死可能性较大，应早期进行干预治疗，提高病人生活质量。