张胜美，杨新卫，梁法禹

风湿性心脏病(rheumatic heart diease，RHD)影响全球3 420万人的身体健康，研究发现，平均每年有超过34.5万人因风湿性心脏病死亡，1 010万人因风湿性心脏病致残[1-2]。目前，风湿性心脏病仍是低收入国家和发展中国家常见的瓣膜性心脏病。在西方国家，尽管风湿性心脏病的发病率在过去50年中显著下降，但仍占瓣膜性心脏病的22%[3]。在我国的风湿性心脏病病人中，最常见的类型是二尖瓣狭窄(mitral stenosis，MS)，通常其进展缓慢，二尖瓣口面积平均每年减少0.01 cm2[4]，由于其发病隐匿，病程长，很难及时发现，从而影响早期治疗，往往进展为慢性甚至重症心脏瓣膜病。对于此类疾病，内科治疗只能针对心房颤动以及预防血栓栓塞合并症，并不能逆转瓣膜的病理改变，病变早期通过瓣膜成形术可以获得满意疗效，但当病损严重时，只能采用瓣膜置换，二尖瓣置换术仍然是治疗风湿性二尖瓣狭窄的有效手段，其可显著缓解临床症状、改善心功能，还可延长病人生命，但由于二尖瓣狭窄病人的心功能状态不同，导致术后的恢复效果不同。本研究通过分析在山西医科大学第一医院行二尖瓣置换术的146例二尖瓣狭窄病人的临床资料，探讨心功能状态对二尖瓣置换术后围术期效果的影响，为指导临床医师确定二尖瓣狭窄病人的最佳手术时机提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2014年10月—2019年10月山西医科大学第一医院收治的行单纯二尖瓣置换术治疗的146例风湿性心脏病病人的临床资料，男64例(43.8%)，女82例(56.2%)，年龄23～76(54.3±10.4)岁。纳入标准：符合二尖瓣狭窄的诊断标准[5]，且具备二尖瓣置换手术指证。排除标准：①既往心血管疾病手术病史；②伴有其他脏器功能不全者，包括肾功能衰竭、严重肝衰竭等；③临床资料不全者。根据纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级标准[6]将所有病人分为心功能Ⅱ级组(59例)、心功能Ⅲ级组(62例)、心功能Ⅳ级组(25例)，分组依据病人病程中出现心功能病变程度最高级别为准，因部分心功能Ⅳ级病人术前可通过内科治疗改善至心功能Ⅲ级、Ⅱ级水平。3组术前年龄、性别、体重及高血压、糖尿病、三尖瓣关闭不全比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；3组术前心房颤动、左房血栓、左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、栓塞病史比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 3组术前临床资料比较

1.2 NYHA心功能分级标准 活动量不受限为Ⅰ级；体力活动轻度受限为Ⅱ级；体力活动明显受限为Ⅲ级；病人不能从事任何体力活动为Ⅳ级。

1.3 二尖瓣狭窄诊断标准 正常二尖瓣口面积为4～6 cm2，根据有效瓣口面积(effective orifice area，EOA)将二尖瓣狭窄分为轻度(EOA>1.5 cm2，平均压力梯度<5 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)、中度(EOA 1.0～1.5 cm2，平均压力梯度5～10 mmHg)、重度(EOA<1.0 cm2，平均压力梯度>10 mmHg)。

1.4 手术方法 所有病人于全身麻醉、浅低温体外循环下行二尖瓣置换术。选择胸骨正中切口，常规经升主动脉和上、下腔静脉插管建立体外循环，降温后阻断升主动脉，于主动脉根部灌注冷血停搏液，并于心脏表面置冰屑降温保护心肌，采用右心房-房间隔径路充分暴露二尖瓣，放置左心房引流管引流，以4/0 prolene 线缝闭左心耳。根据二尖瓣病变性质及不同程度保留瓣下结构，采用间断褥式缝合置入人工心脏瓣膜后依次关闭房间隔、右心房切口；部分病人同期行三尖瓣成形术、左房血栓清除术。

1.5 观察指标

1.5.1 手术情况 记录3组人工瓣膜置入情况、体外循环时间(cardiopulmonary bypass time，CPB)、主动脉阻断时间(aortic cross clamping time，ACC)、呼吸机辅助时间、重症监护室(ICU)治疗时间。

1.5.2 术后并发症及死亡发生情况 术后并发症包括低心排血量综合征、心律失常、急性肾损伤、心包填塞、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、血栓栓塞，并统计死亡人数。

2 结 果

2.1 手术情况 3组体外循环时间、主动脉阻断时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。心功能Ⅳ级组ICU 治疗时间长于心功能Ⅱ级组，呼吸机辅助时间长于心功能Ⅱ级组和心功能Ⅲ级组，3组ICU治疗时间和呼吸机辅助时间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 3组手术情况比较 (±s)

2.2 住院时间、术后引流量及并发症发生情况 146例病人中，15例(10.3%)病人出现了术后并发症，其中，低心排血量综合征1例(0.7%)、室性心律失常11例(7.5%)、ARDS 1例(0.7%)，血栓栓塞2例(1.4%)。3组术后并发症总发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，心功能Ⅳ级组术后并发症总发生率高于心功能Ⅱ级组(P<0.05)。3组术后引流量比较差异有统计学意义(P<0.05)，心功能Ⅳ级组术后引流量高于心功能Ⅱ级组和心功能Ⅲ级组(P<0.05)。详见表3。

表3 3组住院时间、术后引流量及并发症情况比较

2.3 单因素分析结果 除心功能分级外，尚未发现其他因素对病人发生术后并发症有影响。详见表4。

表4 术后并发症的单因素分析

2.4 多因素分析结果 采用多元Logistic回归分析，将心功能分级作为因变量纳入多因素Logistic回归分析(模型似然比χ2=5.973，P=0.032)。结果发现，心功能分级是风湿性心脏病病人二尖瓣置换术后发生并发症的独立危险因素(P<0.05)，心功能Ⅳ级组病人发生术后并发症的概率是心功能Ⅱ级组病人的5.895倍(P<0.05)。详见表5。

表5 术后并发症的多元Logistic回归分析

3 讨 论

风湿性心脏病二尖瓣狭窄是我国最常见的瓣膜性心脏病。使用超声心动图筛查的研究表明，风湿性心脏病的患病率被大大低估[7-8]。风湿性心脏病是二尖瓣狭窄最主要的病因，其发病率和死亡率较高，在引入二级青霉素预防之前，在美国，急性风湿热和风湿性心脏病导致的20年死亡率为30%～80%，而心力衰竭、感染性心内膜炎、心房颤动、妊娠相关并发症、脑卒中是风湿性心脏病的主要并发症[9-11]。心脏瓣膜病是一种缓慢进展型疾病，从血流动力学轻度受累发展至重度受累常需要经历较长过程，随着瓣膜狭窄加重，心功能状态也越来越差，最终可出现相关临床症状或死亡。澳大利亚的一项研究表明，从诊断出风湿性心脏病开始，27%的病人在5年内出现心力衰竭[1]。

本研究结果显示，3组术前心房颤动、左房血栓、LVEF、栓塞病史比较，差异有统计学意义(P<0.05)。由表1可知，3组病人均可发生心房颤动、左房血栓及栓塞情况，心功能Ⅳ级组栓塞发生率(32.0%)高于心功能Ⅱ级组(5.1%)；心功能Ⅳ级组左房血栓发生率(32.0%)高于心功能Ⅱ级组(5.1%)；心功能Ⅳ级组合并心房颤动的概率(84.0%)高于心功能Ⅱ级组(39.0%)和心功能Ⅲ级组(61.3%)；心功能Ⅳ级组LVEF低于心功能Ⅱ级组和心功能Ⅲ级组。由此可见，病人心功能状态越差，其发生心房颤动、左房血栓以及栓塞的可能性越大，这与邱伯雍[12]的研究一致。

本研究结果显示，3组体外循环时间、主动脉阻断时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，由此推测，我国目前二尖瓣置换术技术较成熟。近年来，心脏瓣膜置换手术死亡率已从4%～8%降至3%～4%[13-14]。3组ICU 治疗时间和呼吸机辅助时间比较差异有统计学意义(P<0.05)，心功能Ⅳ级组ICU 治疗时间明显长于心功能Ⅱ级组，心功能Ⅳ级组呼吸机辅助时间长于心功能Ⅱ级组和心功能Ⅲ级组(P<0.05)。可见，不同心功能状态病人术后的恢复效果不同。徐宏耀等[15]研究发现，影响心瓣膜置换术的独立危险因素为心功能状态，心功能Ⅳ级与心功能Ⅱ级、Ⅲ级病人病死率比较其相对危险度高达26.950。Han等[16]研究报道，心功能状态较差和射血分数较低是病人术后死亡的独立危险因素。也有研究认为心功能状态差是导致病人术后死亡的独立危险因素[17-18]。虽然不同心功能状态病人手术方式和技术难度、手术时间以及体外循环时间差异并不显著，但是心功能状态越差，术后的恢复效果越差，因此，应尽可能使病人在心功能Ⅱ级、Ⅲ级时行手术治疗，对于心功能Ⅳ级的病人，术前一定要耐心治疗，使其心功能转变为Ⅱ级或Ⅲ级时再行手术治疗，以降低病死率。

本研究结果显示，146例病人中，15例(10.3%)病人出现了术后并发症，其中，低心排血量综合征1例、室性心律失常11例、ARDS 1例、血栓栓塞2例。不同心功能分级病人术后并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，心功能Ⅳ级组术后并发症发生率高于心功能Ⅱ级组，且心功能Ⅳ级组术后引流量高于心功能Ⅱ级组和Ⅲ级组(P<0.05)。多因素分析结果显示：心功能Ⅳ级组术后并发症发生率是心功能Ⅱ级组的5.895倍(P=0.019)。可见，室性心律失常是瓣膜置换术后最常见且危害较大的并发症之一[19]。有研究发现，病程超过15年是造成心脏瓣膜置换术后发生室性心律失常的重要原因之一[20]。心功能Ⅳ级组术后并发症发生率最高，需要注意的是尽管心功能Ⅳ级组术后并发症发生率较高，但心功能Ⅳ级不是二尖瓣手术的禁忌证，手术可以施行，但术后风险仍然很大。

本研究尚存在一些不足之处。心功能分级标准系病人的主观感受，个体差异较大，并不能完全与病情严重程度符合，但是，心功能分级在一定程度上对疾病的初步判断具有突出的价值，因此，本研究在此基础上进行相应分组也具有一定的可行性。

综上所述，对于风湿性二尖瓣狭窄的病人，一经确诊，应尽早干预，严密监测心功能，对于心功能Ⅱ～Ⅲ级的病人应尽早手术，解除梗阻，降低左心房压力，防止心功能恶化。