胡铭晟 王晓飞 邹操 王温立 林佳 李勋

房颤是临床常见的心律失常，患病率随着年龄的增加而上升。房颤不仅引起患者胸闷心悸等躯体不适，同时也会带来脑卒中、血栓栓塞、心力衰竭(心衰)等危害[1]。导管消融目前已成为公认有效的房颤治疗方法，与单纯药物治疗相比，可明显降低心律失常所造成的经济负担，且能明显提高患者的生活质量。量化消融是近几年提出的新概念[2]，与传统经验消融的不同在于引入了消融损伤程度的量化评价指标。压力监测导管的出现使得贴壁压力大小和方向有了量化指标，在此基础上发展起来的Carto3 Visitag模块和消融指数整合了导管稳定性、贴壁压力、消融时间和功率等客观指标，从而保证每个消融点的连续性和透壁性损伤，可提高手术的中远期成功率并能减少并发症。目前对Visitag模块和消融指数的研究多是探讨其成功率和安全性[3-4]，而缺乏对术后心脏结构和功能改善方面的观察。本研究旨在通过回顾性分析阵发性房颤(paroxysmal atrial fibrillation，PAF)患者在Visitag模块或消融指数指导下的量化消融术后心脏超声检查参数的变化，评估量化消融对心脏结构和功能的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2016年11月至2019年9月在苏州大学附属第一医院行射频消融术的188例PAF患者的基线资料和随访资料。根据房颤术后空白期(3个月)后复发与否分为两组：未复发组(n=157例)和复发组(n=31例)。PAF定义为房颤发作持续时间≤7 d，一般能自行终止。

1.2 病例入选和排除标准

1.2.1 纳入标准 ① 经12导联心电图或24 h动态心电图明确诊断为PAF者；② 常规抗心律失常药物治疗效果不佳或无效者；③ 首次行房颤射频消融术者。

1.2.2 排除标准 ① 年龄≥80岁；② 近3个月内有心肌梗死或不稳定型心绞痛；③ 扩张型心肌病、肥厚型心肌病等器质性心脏病或严重的瓣膜反流；④ 术前经食管超声心动图发现存在左心房血栓；⑤ 合并肺动脉高压、慢性阻塞性肺病等肺部疾病；⑥ 永久性起搏器植入术后。

1.3 手术流程

1.3.1 术前准备 患者行经胸超声心动图、CT左心房重建和常规实验室检查。术前24 h内行经食管心脏超声检查，排除左心房血栓。

1.3.2 手术方案 局麻下穿刺右侧颈内静脉，送入10极冠状窦电极至冠状静脉远端并与皮肤固定；穿刺右侧股静脉2次，送入2根SL1长鞘；经 SL1 长鞘送入房间隔穿刺针后，穿刺房间隔2次；立即给予普通肝素，首剂是100 U/kg，随后追加1 000 U/h；经其中一根SL1长鞘送入Lasso电极(美国Biosense Webster公司)；通过另一根SL1长鞘行选择性左、右肺静脉造影。

1.3.3 建模 在Carto3定位下，通过SL1长鞘送入SmartTouch冷盐水灌注射频消融电极(美国Biosense Webster公司)，构建左心房、肺静脉三维模型，确定左心耳和肺静脉开口位置；设置肺静脉前庭环状消融线。

1.3.4 射频消融策略 (1)Visitag策略。全程采用呼吸门控；Visitag模块参数设置：导管稳定性为最大移动范围2.5 mm、最小时间5 s；FOT为压力超过 5 g的时间占比大于40%；点与点间距离<6 mm；压力保持在5～15 g；前壁功率30～35 W，消融时间25～30 s；后壁功率25～30 W，消融时间15～20 s；冷盐水流速17 mL/min，温度35 ℃。(2)消融指数策略。以前壁和嵴部消融指数≥400以及后壁、顶部和下壁消融指数≥300为消融目标，具体可参照我们的既往研究[5]。

1.3.5 消融终点 所有肺静脉内电位均消失且各消融线完全阻滞，且起搏验证左心房与肺静脉间为传导双向阻滞；若存在非肺静脉触发灶，则加以消融；观察20 min后，若肺静脉与左心房间电传导未恢复，则结束消融。

1.4 术后治疗及随访

患者术后服用华法林或新型口服抗凝药2～3个月，若血栓栓塞风险高，则适当延长抗凝时间。术后常规停用抗心律失常药物；术前发作频繁者，服胺碘酮或普罗帕酮2～3个月。术后3、6、12个月门诊复查超声心动图和动态心电图，并定期对患者行电话跟踪随访。其间患者若出现胸闷、心悸等症状，则立即行心电图检查。术后复发评判标准：术后3个月空白期后常规心电图或24 h动态心电图记录到持续时间>30 s的房颤、心房扑动及房性心动过速。

1.5 多普勒心脏超声检查

术前及术后3个月心脏超声检查均采用GE公司的Vivid E9彩色多普勒超声仪，探头频率1.7～3.4 MHz。受检者取左侧卧位，平静呼吸，同步记录心电图。分别取胸骨旁左室长轴切面和心尖四腔切面，测量左心房内径、左心室收缩末期内径(LVESD)、左心室舒张末期内径(LVEDD)和二尖瓣口舒张早期血流速度峰值(E峰)、二尖瓣口舒张晚期血流速度峰值(A峰)等指标。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 复发组与未复发组术前临床基线资料比较

本研究共纳入188例PAF患者，年龄30～79(62.2±9.3)岁，其中男99例(52.7%)，女89例(47.3%)，平均病程(24.4±37.8)个月，CHA2DS2-VASc评分平均(1.7±1.2)分。患者中原发性高血压103例(54.8%)，糖尿病17例(9.0%)，冠心病16例(8.5%)，甲亢或甲减26例(13.8%)；平均随访时间(14.4±8.3)个月，至随访终点时PAF消融成功率为83.5%(157/188)。PAF复发组和未复发组在年龄、性别比例、合并糖尿病等指标间的差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 复发组与未复发组临床基线资料的比较

2.2 复发组与未复发组术前、术后心脏结构和功能的比较

两组患者术前心脏超声检查显示结构和功能指标间的差异无统计学意义(P均>0.05)。未复发组患者术后3个月时LAD、RAD、二尖瓣E峰流速较术前明显减小(P均<0.01)，而复发组患者术后较术前RAD显著减小，LVEF显著增加(P均<0.01)。两组患者术前术后其他指标间的差异均无统计学意义。见表2。

表2 两组患者消融术前后心脏超声检查结果的比较

2.3 伴LAD<40 mm者和≥40 mm者临床基线资料的比较

根据PAF患者术前LAD是否大于40 mm分为两组。两组基线资料比较显示，LAD≥40 mm者和LAD<40 mm者相比，年龄、BMI、CHA2DS2-VASc评分、患高血压比例均增加(P<0.01)，而性别比例、伴糖尿病比例等其他指标比较，差异无统计学意义。见表3。

表3 阵发性房颤伴LAD<40 mm者和≥40 mm者临床基线资料的比较

2.4 LAD<40 mm者和≥40 mm者量化消融前后心脏超声检查结果的比较

与LAD<40 mm者术前相比，PAF伴LAD≥40 mm者术前RAD、LVEDD、LVESD、E峰、三尖瓣反流压明显增加(P均<0.05)，而LVEF值明显降低(P<0.05)。PAF伴LAD<40 mm和LAD≥40 mm者量化消融成功率分别为89.1%(57/64)、80.6%(100/124)(χ2=2.172，P=0.141)。与术前相比，PAF伴LAD<40 mm者术后RAD明显减小(P<0.01)、二尖瓣A峰明显下降(P<0.05)、三尖瓣反流压呈下降趋势(P=0.061)；而PAF伴LAD≥40 mm者术后LAD、RAD明显减小，二尖瓣E峰明显下降(P均<0.05)，LVEF值明显增加(P<0.05)。见表4。

表4 阵发性房颤伴LAD<40 mm者和≥40 mm者量化消融前后心脏超声检查结果的比较

3 讨论

本研究对PAF患者在Carto3三维标测系统的Visitag模块或消融指数指导下行房颤量化消融进行了随访观察。结果显示，总体中远期成功率为83.5%；未复发组术后双心房内径减小；复发组术后RAD减小，LVEF增加；与术前相比，PAF伴LAD≥40 mm者术后左右心房内径、二尖瓣E峰均下降、LVEF值增加。这表明量化消融对于PAF患者成功率较高，而且可部分逆转心房重构并能改善心室功能。

导管消融已逐渐成为房颤一线治疗方法，而环肺静脉消融是目前的基本术式。传统的拖曳术式消融多依赖于术者的经验，消融效果不一致且术后复发率较高[6]。尽管贴靠压力和压力时间积分等量化指标可提高房颤消融的成功率，但是仍有高达2/3的患者在首次消融后2～3个月行二次手术时发现至少有1条肺静脉电位恢复[7]。近几年兴起的Visitag模块是集成于Carto3三维标测系统内的自动采点模块，采用逐点连续消融方式。与传统人工采点不同，自动采点模块可预先设置贴靠压力、导管移动范围和贴靠时间等稳定性参数，达标后自动取点，并且可显示每个消融点的消融信息，亦可回顾分析Visitag点、寻找漏点进行补点，这些均有利于形成连续有效的透壁性损伤而产生持久的肺静脉隔离，从而提高消融成功率[8-9]。国外一项关于使用Visitag模块的多中心前瞻性研究显示，随访1年后Visitag组比贴靠压力组(仅使用接触压力导管)总体成功率更高(77.5%vs.55.8%)[3]。另外，消融指数是一个新的量化消融指标，将贴靠压力、消融时间和功率纳入加权对数公式，从而克服了压力时间积分只是压力和时间简单乘积的不足。既往一项对178例PAF患者的倾向匹配分析发现，消融指数指导下的房颤消融在急性肺静脉电位恢复、1年成功率和并发症方面均显著优于单纯贴靠压力指导下的消融[10]。本研究结果显示，PAF患者进行量化消融的中远期成功率为83.5%，优于本研究组既往经验性消融的成功率[11]，表明使用Visitag模块和消融指数进行量化消融可提高房颤消融的中远期成功率。

房颤能引起心房的电学和结构重构，而这又会促进房颤自身的进展[12-14]，所以窦性心律的恢复和维持对逆转心房重构有重大意义。目前已有大量研究证实，射频消融术后房颤患者LAD可明显减小，甚至恢复正常，并且左心室功能如LVEF等指标亦可恢复[15-17]。本研究结果显示，术后不仅未复发组LAD明显减小，而且复发组LAD亦显著缩小；另外，PAF伴LAD≥40 mm者术后LAD明显缩小，而LAD正常者术前术后LAD无变化；这些表明房颤量化消融可部分逆转左心房重构，且对左心房大小正常者无不良影响。另外本研究还显示，无论复发组还是未复发组，量化消融术后RAD均明显减小；同样，无论是PAF伴LAD<40 mm组还是≥40 mm组，量化消融术后RAD均减小。这些说明PAF患者除了发生左心房重构外，右心房也存在不同程度的重构，经量化消融后同样可部分得到逆转。既往一项采用磁共振成像进行测量的研究发现，房颤患者在成功复律后，右心房重构比其他心腔更容易逆转[18]。其机制可能是因为右心房顺应性较左心房好，对血流动力学变化更为敏感[19]；消融术后三尖瓣反流压的下降可减轻右心房内压，从而减少对右心房心肌细胞的牵拉，促进右心房重构逆转。因此本研究中无论房颤复发组还是未复发组以及LAD<40 mm和≥40 mm者，量化消融术后RAD均较术前减少。

既往一项多中心前瞻性研究通过对1 273例房颤患者(PAF患者717例，171例合并心衰)为期3年的随访发现，接受消融后患者LVEF和心衰症状均得到改善[20]。本研究发现与伴LAD<40 mm组相比，PAF伴LAD≥40 mm者术前LVEDD、LVESD、二尖瓣E峰、LVEF值降低，提示PAF伴左心房重构者同时也伴有左心室结构和功能的改变。本研究中复发组术前LVEF值低于未复发组，这是由于复发组包括4例心衰患者(术前LVEF值平均为0.43)，而在量化消融术后，这4例患者LVEF值均有所提高(平均0.65)，这可能与术后房颤发作频率降低或不伴快速心室率、持续时间短等有关，所以本研究中复发组患者尽管房颤复发，但总的LVEF平均值较术前增加。二尖瓣E峰主要受左心室舒张功能和左心室充盈压影响。既往关于心脏舒张功能参数和房颤发生风险的研究指出，二尖瓣E峰的升高和房颤的发生密切相关[21]。本研究结果显示，PAF未复发组和复发组术后二尖瓣E峰均较术前有下降趋势；PAF伴LAD≥40 mm者消融术后LVEF值明显增加，且二尖瓣E峰降低。这些变化提示PAF量化消融术后左心室收缩和舒张功能均有所改善。另外，本研究中PAF伴LAD<40 mm者量化消融术后二尖瓣A峰较术前下降，可能与心房顿抑致左心房收缩功能暂时降低有关。

综上，量化消融治疗PAF的中远期成功率较高，并且可部分逆转左、右心房重构以及左心室收缩和舒张功能。