吴陈莹 李坚 龚杰 王强 羊镇宇 王如兴

患者男，67岁，因反复胸痛7年再发伴肩背部痛3 d于2020-10-29至我院急诊胸痛中心就诊。患者7年前发作胸痛，位于胸骨中段后部，伴咽喉紧缩感，曾至当地医院就诊，冠脉造影检查提示冠脉狭窄45%～50%(具体不详，就诊资料不能提供)，予阿司匹林、他汀类药物治疗，日常活动无影响。10月26日始患者无明显诱因下再发胸痛，为胸骨后闷痛，伴咽喉紧缩感，并有心前区及左肩背部刺痛，持续10余分钟后好转，伴出冷汗、气短，无晕厥、黑矇，自服通心络胶囊后症状无明显改善。因上述症状频发，持续时间及频率较前加重，遂来我院急诊就诊。既往有高血压病史20余年，血压最高180/100 mmHg，平时服缬沙坦氢氯噻嗪片降压，未监测血压；既往有长期大量吸烟、饮酒史，近年已戒烟酒；否认2型糖尿病、脑出血、消化道溃疡病史。

急诊接诊后查体：体温36.4 ℃，神志清，痛苦貌；血压为右手160/100 mmHg，左手140 mmHg，心率78次/min，双肺呼吸音粗，无啰音，胸部及背部无皮疹，腹软，双下肢未见水肿。心电图检查显示(2020-10-29 09:38)窦性心律，ST-T段改变(图1A)；血常规、C反应蛋白、凝血组合、D二聚体、肝肾功能、心肌酶谱、cTnI、NT-proBNP无异常。胸部CT示两肺少许间质改变伴渗出，两肺小结节；胸腹主动脉CT血管造影示胸腹主动脉及双侧髂动脉硬化，右侧髂总动脉壁间血肿可能，附壁血栓待排，系膜上动脉起自腹腔干，两肺少许间质性改变，两肺小结节，部分钙化灶，两侧胸膜稍增厚，脂肪肝，肝脏高密度影，左肾囊肿，前列腺钙化灶。其间患者再发胸痛，复查心电图(2020-10-29 17：27)示V1—V6导联T波较前抬高(图1B)；心肌酶谱未见异常。请心内科会诊，考虑急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)可能，予阿司匹林0.3 g、氯吡格雷300 mg、瑞舒伐他汀10 mg、雷贝拉唑20 mg口服，同时采用硝酸甘油微泵扩冠，患者症状缓解。2020-10-30 15:00新冠核酸报告阴性，遂收入心内科病房。

A：急诊接诊后首份心电图；B：胸痛发作时心电图。

入院诊断：① ACS，② 冠状动脉粥样硬化性心脏病，③ 高血压病3级(很高危)。入院后患者再发胸骨后痛及咽喉紧缩感，伴肩背部刺痛，予维持硝酸甘油微泵后仍持续无缓解。复查心电图：窦性心律，ST-T段改变(图2)；遂决定行急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)术，术中显示：左主干未见明显狭窄，前降支近中段长病变，狭窄最重处85%，第一对角支未见明显狭窄，回旋支、钝缘支未见明显狭窄(图3)；右冠近段多处斑块浸润，管腔30%狭窄。取Maverick 2.5 mm×15 mm球囊于前降支近中段病变处预扩张后，再于前降支近中段依次串联植入微创Firebird 2 2.75 mm×23 mm、3.0 mm×23 mm雷帕霉素药物支架，再取NC TECK 3.5 mm×15 mm非顺应性球囊于前降支近段支架内、后扩张塑形；复查造影显示狭窄病变消失，血流TIMI 3级(图3)。术后患者胸骨后闷痛及咽喉紧缩感缓解，无心前区及背部刺痛。更换氯吡格雷为替格瑞洛强化双联抗血小板治疗。次日查房，发现患者左胸前、腋窝及背部出现少量皮疹；患者诉胸背部刺痛明显，无胸骨后闷痛及咽喉紧缩感。皮肤科会诊考虑为带状疱疹，予伐昔洛韦、甲钴胺口服，阿昔洛韦软膏局部外用，胸背部刺痛好转，于11月8日出院，期间未再出现胸骨后痛及咽喉紧缩感。

图2 收住心内科病房后首份心电图

图3 经皮冠状动脉介入治疗前后的冠状动脉血管造影

讨论带状疱疹是一种由水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)引起的主要影响中老年人的急性病毒感染性疾病。VZV原发性感染通常会引起儿童期水痘，之后随着患儿全身特异性免疫机制的建立，体内大部分 VZV 被清除，仅残余极少数潜伏于脊髓背根神经节，与宿主共存。在数十年后因宿主进入老年、接受免疫抑制剂治疗、合并免疫缺陷等疾病而致机体免疫状态下降后，潜伏于神经节中的 VZV 再次被激活，大量复制后进入沿神经根分布的皮肤区，引起神经痛和沿神经分布的簇状水疱、脓疱，并可引起一系列并发症。由于带状疱疹多发于老年患者，老年患者本身患有冠心病，或合并高血压、糖尿病等冠心病危险因素，因此常会被误诊为ACS而造成过度医疗。因带状疱疹而漏诊ACS的报道较少，但此种状况一旦发生，将贻误ACS治疗而引起灾难性后果。

近年来越来越多的证据表明，带状疱疹会显著增加中老年患者罹患心肌梗死及脑卒中的风险[1-2]。Minassian等[3]发现美国老年居民在带状疱疹暴露后的1周内，心肌梗死的发生率升高了1.7倍(HR=1.68, 95%CI1.47～1.92),随后逐渐降低，在半年内恢复至基线水平。对中国台湾居民健康保险研究数据库的分析显示，带状疱疹暴露后ACS的发生率升高了1.24倍(HR=1.15,95%CI1.07～1.24)，且在暴露的3个月内、1年内及1年后的发生率均显著升高[4]。Breuer 等[5]发现带状疱疹暴露增加了英国人群罹患急性心肌梗死的风险，并且在40岁以内的中青年中风险更大(HR=1.49,95%CI1.07～1.24)。对韩国国家健康保险系统-样本队列数据库的分析显示，严重的带状疱疹会诱发包含急性心肌梗死(HR=1.83，95%CI1.35～2.48)在内的心脑血管事件[6]。带状疱疹诱发心血管事件的机制尚未阐明，目前认为可能有如下几种机制[2,7]:① 带状疱疹引起的全身炎症反应在损伤血管内皮细胞的同时让机体处于高凝状态，在动脉粥样硬化的背景下易诱发血栓形成；② VZV激活并迅速增殖会引起邻近动脉的重构，引发血栓栓塞、闭塞、梗死及动脉瘤形成；③ 疼痛刺激会过度激活交感神经导致儿茶酚胺分泌过多、心肌耗氧量剧增而冠脉供血不足，从而诱发ACS。

本例患者既往有胸痛及冠心病病史，本次除再发胸骨后闷痛伴咽喉紧缩感，还合并有心前区及左肩背部刺痛，后者在入院治疗后证实为带状疱疹发作引起的症状。患者ACS合并带状疱疹的可能原因包括：① 患者既往冠脉造影提示冠脉有斑块形成，VZV激活引起的炎症反应造成了动脉粥样斑块的不稳定；② 带状疱疹的疼痛引起交感神经激活、血管活性物质释放、心肌耗氧量增加而冠脉供血相对不足，从而加重心肌缺血。本例患者由于有相关病史，相对不容易漏诊ACS，但临床工作中对患有带状疱疹的中老年患者，在治疗过程中应注意其相关症状的性质、变化，及时复查心电图、心肌酶谱，防止延误ACS的治疗而引起严重后果。