高血压脑出血患者术后脑水肿程度危险因素探讨

2021-02-03赵燕平杨刚赵洁佳英

中国现代医生 2021年35期

赵燕平杨刚赵洁佳英

[摘要] 目的探讨高血压脑出血患者术后脑水肿程度危险因素。方法选择2019年1月至2020年8月在我院手术治疗的高血压脑出血患者120例的临床资料进行回顾性分析。根据BECTS评分分为重度水肿组53例，轻度水肿组67例。收集患者一般资料及临床资料，单因素及多因素分析患者术后脑水肿程度影响因素。结果 ①单因素分析结果显示，术前血肿量>30 mL、中线移位、入院GCS<9分、瞳孔异常、发病至手术时间>24 h、常规手术、SBP≥165 mmHg、DBP≥105 mmHg的患者术后重度脑水肿率更高（P<0.05）。②多因素分析結果显示，术前血肿量>30 mL、中线移位、瞳孔异常、发病至手术时间>24 h、入院时SBP≥165 mmHg是术后脑水肿程度的独立危险因素（P<0.05），而入院时GCS≥9分、微创手术是保护因素（P<0.05）。结论高血压脑出血患者术后脑水肿程度的影响因素较多，其中患者病情、血肿量、是否中线移位、发病至入院手术时间长、入院时的收缩压等均能影响术后脑水肿程度。

[关键词] 高血压脑出血;术后;脑水肿;危险因素

[中图分类号] R743.34 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）35-0095-03

Investigation on the risk factors of postoperative cerebral edema in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage

ZHAO Yanping YANG Gang ZHAO Jie FENG Jiaying

Intensive Care Unit， Zhuji People′s Hospital of Zhejiang Province， Zhuji 311800， China

[Abstract] Objective To investigate the risk factors of postoperative cerebral edema in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage. Methods The clinical data of 120 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage undergoing surgery admitted to our hospital from January 2019 to August 2020 were selected and analyzed retrospectively. According to BECTS score， they were divided into the severe edema group （n=53） and the mild edema group （n=67）. The general data and clinical data of patients were collected， and the impacting factors of postoperative cerebral edema were analyzed by univariate and multivariate analysis. Results ①The results of univariate analysis showed that the preoperative hematoma volume of patients was > 30 mL， with midline shift. And the GCS was <9 points on admission， with abnormal pupil. The time from onset to operation was > 24 h. After conventional operation， the SBP of patients was ≥165 mmHg and DBP was ≥105 mmHg， with higher rate of postoperative severe brain edema（P<0.05）. ②The results of multivariate analysis showed that the preoperative hematoma volume of patients was >30 mL， with midline shift and abnormal pupil. The time from onset to operation was >24 h. And SBP≥165 mmHg on admission was the independent risk factors for postoperative brain edema （P<0.05）， while if GCS was ≥9 points on admission， the minimally invasive surgery was a protective factor （P<0.05）. Conclusion There are many impacting factors on postoperative brain edema in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage， including the patient′s condition， hematoma volume， midline shift， operation time from onset to admission， systolic blood pressure on admission and other factors can all impact the postoperative brain edema.

[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage; Postoperative; Brain edema; Risk factor

高血压脑出血是由于脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病，具有高血压特性。高血压脑出血具有高发病率、高致残率和高致死率，危害患者的健康及生命安全。手术治疗是目前高血压脑出血患者的主要方法，能够及时清除血肿，减少血肿对其他脑组织的压迫作用。但术后患者脑水肿是常见并发症，严重的水肿会出现明显的头痛、头晕、恶心、呕吐，甚至在术后再次出现意识障碍程度加深，伴肢体运动功能变差等，一旦发生脑疝，甚至危及患者生命[1-3]。因此在临床工作中，了解高血压脑出血术后脑水肿程度的危险因素，及时进行预判并给予相应的预防处理，对改善患者预后具有重要的临床意义。本研究分析高血压脑出血患者术后脑水肿程度的影响因素，以期为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月至2020年8月在我院手术治疗的高血压脑出血患者120例的临床资料进行回顾性分析。纳入标准[4]：①年龄18～80岁;②符合高血压脑出血的诊断标准;③手术治疗;④发病24 h内入院确诊;⑤初次发病，格拉斯哥昏迷指数（Glasgow coma scale，GCS）[5]评分3～12分;⑥术后72 h复查头颅CT;⑦临床资料完整。排除标准[4]：①手术禁忌证者;②合并心肝肾等重要脏器功能障碍者;③血液系统疾病者;④发病前认知功能障碍者;⑤发病前其他原因导致的肢体功能障碍者;⑥其他原因导致的脑出血者。120例患者中男76例，女44例，年龄48～80岁，其中≤65歲83例，>65岁37例。

1.2 方法

1.2.1 术后脑水肿评估参考文献[6]采用脑水肿CT评分量表评分（Brain edema CT score，BECTS）评价患者术后的水肿程度。选择术后CT结果5个层面，分别为鞍上池、第三脑室下部、第三脑室上部、侧脑室体部、大脑皮质下部，根据受压部位给予相应评分，总分18分，得分≥10分为重度水肿，<10分为轻度水肿。

1.2.2 资料收集记录患者一般社会学资料及临床资料。包括性别、年龄、出血部位、术前血肿量、是否破入脑室、是否发生中线移位、入院GCS评分、术前是否有瞳孔异常、发病至手术时间、手术方式、入院时收缩压（Systolic blood pressure，SBP）、入院时舒张压（Diastolic blood pressure，DBP）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。多因素分析采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高血压脑出血患者术后脑水肿程度危险因素单因素分析

120例患者，其中53例患者术后BECTS评分≥10分，67例患者术后BECTS评分<10分。高血压脑出血患者术后脑水肿程度危险因素单因素分析见表1。术前血肿量>30 mL、中线移位、入院GCS<9分、瞳孔异常、发病至手术时间>24 h、常规手术、SBP≥165 mmHg，DBP≥105 mmHg的患者术后重度脑水肿率更高（P<0.05）。

2.2高血压脑出血患者术后脑水肿程度危险因素多因素分析

将脑水肿程度作为因变量，单因素分析结果有意义的项目作为自变量进行赋值。见表2。多因素分析结果见表3。术前血肿量>30 mL、中线移位、瞳孔异常、发病至手术时间>24 h、入院时SBP≤165 mmHg是术后脑水肿程度的独立危险因素（P<0.05），而入院时GCS≥9分、微创手术是保护因素（P<0.05）。

3讨论

高血压脑出血是指高血压伴发脑内小动脉病变的患者自发出现的脑实质内出血。临床表现与血部位、累及范围及全身情况有关。意识障碍不深的患者可有明显的偏瘫、失语，但在深昏迷时四肢呈迟缓状态，局灶体征较难发现。在本研究中，纳入的患者GCS评分3～12分，以中度重度昏迷为主。高血压脑出血起病急，具有较高的病死率，患者会有不同程度的后遗症。手术是目前治疗高血压脑出血的主要方法，及时解除血肿对脑组织的压迫，减少脑组织的损伤。目前的手术方法主要有大骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、微创钻孔血肿清除术、脑室引流术、立体定向辅助引流。本研究中根据患者是否采用微创手术方法分为微创手术与常规手术，大骨瓣与小骨窗开颅血肿清除术为定位常规手术，结果显示，微创手术患者发生术后脑水肿的程度更轻。这与刘江峰等[7]研究结果相似，在其研究中，显微手术手术时间更短、术中出血量更少，术后72 h脑水肿体积及术后48 h脑残留血量均较少，脑水肿持续时间及住院时间明显较短。微创手术对患者的创伤更小，脑组织暴露更少，这可能与术后脑水肿水平较轻有关[8-9]。临床上选择手术方式，要综合评价患者情况，根据患者具体病情选择。

近年来较多的研究探讨高血压脑出血手术时机。王剑豪[10]研究显示，在发病7～12 h内手术治疗高血压脑出血效果要优于延期手术的患者。在本研究中，发病时间>24 h 的患者术后脑水肿的程度也更严重，这可能与术前血肿压迫时间长有关。在本研究中，微创手术是高血压脑出血患者术后脑水肿的保护因素。微创手术对患者脑组织的创伤更小，这可能是术后脑水肿程度更轻的主要原因[11]。程武等[12]研究显示，微创血肿清除术治疗高血压能够提高总有效率，改善患者预后。术前血肿量>30 mL的患者术后脑水肿的程度更严重，一方面可能是术前压迫周围组织有关，另一方面，术前血肿越大，术后被压迫的组织恢复，血流量增加，也可能会增加受压脑组织术中程度。中线移位是脑水肿程度的危险因素。中线移位与血肿的大小、出血位置有关，常提示患者病情较重，正常脑组织受压明显，术后患者脑组织的水肿情况也更严重[13-14]。脑出血患者出现瞳孔变化，可能的情况有三种。中脑出血影响动眼神经核，脑干出血导致霍纳什征。另一种最危险，大脑半球出血量比较大，出现脑疝，患者可出现病变侧瞳孔扩大，对光反射消失，患者可合并昏迷，提示患者病情危重[15-16]。本研究纳入出现瞳孔变化的患者主要为第三种情况，出血量大，患者术后脑组织水肿情况也更为严重。在本研究中，入院时血压≥165 mmHg的患者术后脑水肿程度更严重。入院时血压水平高，术后再出血的危险也增加，也会增加术后脑组织水肿的发生。入院GCS≥9分是术后脑水肿的保护因素。GCS评分反映了脑出血患者的病情，评价指标包括睁眼、语言、运动。9～12分为中度昏迷。本研究中的患者均为中度或重度昏迷，重度昏迷的患者术后脑水肿的程度要更轻。

高血压脑出血术后脑水肿严重者可增加患者术后风险，甚至会出现暂时的病情加重，严重者可危及患者生命。目前认为，术后脑水肿与手术创伤有关，血管源性脑水肿，细胞毒性脑水肿[17-18]。手术创伤是导致术后脑水肿的主要原因之一，在本研究中，微创手术的患者术后脑水肿的程度更轻，与微创手术创伤小有关。血管源性脑水肿是最常见的一种。主要机制是毛细血管通透性增高，脑白质的细胞间隙有大量液体积聚，细胞外间隙扩大，且富含蛋白质，脑灰质无此变化，脑灰质主要出现和神经元周围胶质成分中装，脑胶质细胞水肿[19]。目前认为患者入院时收缩压高导致术后脑水肿程度严重可能与此有关。细胞毒性脑水肿与脑细胞摄水增多而导致肿胀，急性缺氧时，三磷酸腺苷酶（Adenosine triphosphatase，ATP）生成减少，ATP功能的钠泵活动减弱，Na+不能向细胞外主动转运，水分进入细胞内恢复平衡，造成过量的Na+和水在细胞内积聚而致脑水肿[20]。自由基使细胞膜多价的不饱和脂肪酸过氧化，从而损伤膜的结构和功能，在细胞中毒性脑水肿发生上起重要作用。患者病情严重，血肿周围脑组织受压缺氧严重，可能与此有关。

综上所述，高血压脑出血患者术后脑水肿程度的影响因素较多，其中患者病情、血肿量、是否中线移位、发病至入院手术时间长、入院时的收缩压等均能影响术后脑水肿程度。

[参考文献]

[1] 蒋文荣，夏鹰，金虎，等.硬通道微创穿刺引流在老年高血压脑出血患者中疗效及对创伤应激、脑水肿的影响[J].中国老年学杂志，2020，40（18）：3836-3839.

[2] 向定朝，董吉荣，蔡桑，等.颅脑手术后迟发性脑水肿的临床分析[J].临床神经外科杂志，2020，17（2）：208-211.

[3] 付强恒，杨洪静，谢娟，等.菖蒲郁金汤对急性脑出血开颅术后脑水肿的疗效观察[J].西南国防医药，2019，29（5）：611-613.

[4] 李加龙，乔育.手术时间对脑出血患者血肿清除术疗效和术后迟发性脑水肿的影响[J].贵州医药，2019，43（8）：1280-1282.

[5] Reith FC，Van den Brande R，Synnot A，et al. The reliability of the glasgow coma scale：A systematic review[J]. Intensive Care Med，2016，42（1）：3-15.

[6] 许嘉玮.BECTS——一种评估脑出血后脑水肿严重程度的评分量表的构建及其应用评价[D].广州：南方医科大学，2019.

[7] 刘江峰，刘振锋，白凯，等.不同术式对高血压脑出血患者术后脑水肿的影响[J].中国实用神经疾病杂志，2014， 17（14）：22-23.

[8] 杨静.微创穿刺术治疗脑出血颅内血肿的临床疗效[J].中国药物与临床，2020，20（14）：2393-2394.

[9] 李劭勋，孙晓阳.脑室外引流在脑出血中的应用进展[J].医学综述，2020，26（17）：3439-3443.

[10] 王剑豪. 不同手术时机治疗高血压脑出血的临床疗效比较分析[J].首都食品与医药，2020，27（1）：43.