胡晓勋 刘丹 黄志群

[摘要] 目的 研究鼻腔外側壁解剖标志与泪囊窝关系。 方法 对我院PACS系统中2019年1月至2020年12月100例慢性泪囊炎患者鼻窦薄层轴位CT影像图片（排除鼻息肉、鼻窦肿瘤、鼻外伤）进行回顾性分析。采用GE256排螺旋CT以听眦线为扫描基线对鼻窦进行螺旋扫描。利用CT测距功能键在横断面测量相关指标，统计分析患侧组和健侧组泪囊窝的前后嵴距离、上颌骨额突厚度、泪囊窝上颌骨类型，并分析鼻腔外侧壁泪囊膜投影和鼻腔内结构的相对毗邻关系、中鼻甲前端鼻腔外侧壁附着处和泪囊窝鼻腔外侧壁投影关系、纸样板沿长线和泪囊窝的关系。 结果 患侧中鼻甲前端鼻腔外侧壁附着点处最低点水平面的泪囊窝的上颌骨额突厚度小于健侧（P<0.05）。纸样板沿长线和泪囊窝的关系为穿过型、外侧型在患侧组占比为90.00%（90/100）、10.00%（10/100），健侧组为85.00%（85/100）、15.00%（15/100），差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 CT影像学能够对鼻腔中泪囊的投影进行准确定位，帮助临床将合适的鼻黏膜切口位置选取出来，对手术难易程度进行判定，从而促进并发症发生的减少。

[关键词] CT;影像学;泪囊窝;鼻腔外侧壁解剖标志;关系

[中图分类号] R322          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）35-0077-04

Relationship between anatomical landmarks of the lateral wall of the nasal cavity and the lacrimal fossa

HU Xiaoxun   LIU Dan   HUANG Zhiqun

Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery， Jiujiang University Affiliated Hospital， Jiujiang   332000， China

[Abstract] Objective To study the relationship between anatomical landmarks of the lateral wall of the nasal cavity and the lacrimal fossa. Methods The axial CT images of the thin layer of nasal sinuses of 100 patients with chronic dacryocystitis （excluding nasal polyps， sinus tumors， and nasal trauma） in our Picture Archiving and Communications System （PACS） from January 2019 to December 2020 ware retrospectively analyzed. Spiral scans of the sinuses were performed using GE 256-row spiral CT with the orbitomeatal base line as the scan baseline. The relevant indexes were measured in the cross-sectional plane using the CT distance measurement function key. The distance between the anterior and posterior crista of the lacrimal fossa on the affected and the healthy side， the thickness of the processus frontalis maxillaeta， the type of maxillary bone of the lacrimal fossa were statistically analyzed， and the corresponding relationship between the projection of lacrimal sac membrane on the lateral wall of the nasal cavity and the structures of the inner nasal cavity， the relationship between the attachment of the lateral wall of the nasal cavity at the anterior middle turbinate and the projection of the lateral wall of the nasal cavity at the lacrimal fossa， and the relationship between the paper sample plate extension line and the lacrimal fossa were analyzed. Results The thickness of the processus frontalis maxillaeta of the lacrimal fossa at the level of the lowest point at the attachment point of the lateral nasal wall of the anterior middle turbinate on the affected side was thinner than that on the healthy side （P<0.05）. The relationship between the paper pattern along the long line and the lacrimal fossa is that the penetration type and the lateral type account for 90.00% （90/100） and 10.00% （10/100） in the affected side group， and 85.00% （85/100） in the uninfected side group）， 15.00% （15/100）， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion CT imaging can accurately localize the projection of the lacrimal in the nasal cavity， and help clinicians to select the appropriate nasal mucosal incision site and determine the difficulty degree of surgery， thus reducing the incidence of complications.

[Key words] CT; Imaging; Lacrimal fossa; Anatomical landmarks of the lateral wall of the nasal cavity; Relationship

慢性泪囊炎是鼻眼相关外科最常见疾病，溢泪症状严重影响病人生活质量，且存在致盲、屈光不正、急性眶周感染等风险[1]。随着鼻内镜外科的发展，鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术成为治疗慢性泪囊炎的主要方法，有逐步替代经内眦部皮肤入路的泪囊鼻腔吻合术的趋势，具有微创、面部无瘢痕、泪囊周围组织损伤少、对泪泵功能影响小、创口愈合快、可再次修正手术，同期可对阻塞泪道的鼻腔鼻窦疾病进行处理等诸多优点，被越来越多的鼻科和眼科医师所掌握[2]。手术成功的关键因素是准确定位泪囊在鼻腔外侧壁的投影，精确切开对应的鼻腔外侧壁黏膜，去除泪囊窝骨质，切开泪囊并与鼻腔粘膜吻合，避免过多骨质裸露、肉芽形成实现吻合口一期愈合[3]。定位泪囊鼻内位置必须依赖鼻腔外侧壁的解剖标志。本研究目的通过CT影像研究鼻腔外侧壁解剖标志（中鼻甲腋、钩突、上颌线等）与骨性泪囊窝的解剖位置关系，寻找更为精确、可靠的定位泪囊窝的鼻腔外侧壁解剖标志并应用于临床，为临床实践提供可靠的技术支持，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从我院PACS系统中随机选取2019年1月至2020年12月100例慢性泪囊炎患者鼻窦薄层轴位CT影像图片，患者年龄19～77岁，平均（47.52±7.36）岁，女49例（49.00%），男51例（51.00%）。在疾病部位方面，左侧45例（45.00%），右侧55例（55.00%）。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①慢性泪囊炎者;②接受鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术治疗者。排除标准：①鼻息肉者;②鼻窦肿瘤者;③鼻外伤者。

1.3 方法

1.3.1 研究方法  利用数据库查询与泪囊相关解剖、手术、影像学研究相关文献，并加以分析及总结，确定研究思路，并根据研究思路，选择成人鼻窦CT影像作为研究对象，依据鼻腔外侧壁解剖标志，研究鼻腔外侧壁解剖标志（中鼻甲腋、钩突、上颌线等）与骨性泪囊窝的解剖位置关系，并测量相应数据，经统计学分析，寻找更为精确、可靠的定位泪囊窝的鼻腔外侧壁解剖标志。

1.3.2 技术方法  （1）螺旋CT扫描方法：从我院PACS系统中随机选取100例慢性泪囊炎患者鼻窦薄层轴位CT影像图片（排除鼻息肉、鼻窦肿瘤、鼻外伤）进行回顾性分析。采用GE256排螺旋CT以听毗线为扫描基线对鼻窦进行螺旋扫描，扫描范围上至眶上缘，下至硬腭平面。层厚及层距均为0.625 mm，骨算法重建，窗位200 HL，窗宽2000 HL。利用CT测距功能键在横断面测量相关指标。（2）CT轴位薄层扫描图片上首先确定三个研究平面：第一层为中鼻甲腋（中鼻甲前端附着处起始部分）平面，此层面位于泪囊中下部分。第二层为骨性泪囊窝与鼻泪管上开口连接处平面（CT 影像表现为半弧形骨性泪囊窝过渡到圆形的骨性鼻泪管）。第三层为鼻泪管的下开口处的下鼻甲出现平面，扫描显示形状由圆形变为椭圆形，开口于下鼻道穹隆。（3）确定研究具体内容：三个研究平面确定后进行相关研究及数据测量：①第一层面研究内容：A.以泪前嵴、泪后嵴以及泪囊窝中线作为参考標志，确定中鼻甲腋与泪囊的位置关系并依据不同类别进行分型，并测量中鼻甲腋到泪前后嵴的距离;B.第一层面钩突与泪囊窝（泪骨及上颌骨额突）解剖关系。②第二层面研究内容：A.上颌线形成的解剖学基础;B.上颌线明显隆起型与上颌线平坦型（表现为鼻腔外侧壁无明显上颌线突出）人群中出现比例;C.上颌线平坦型定位泪囊窝前界标志的寻找;D.上颌线与泪囊窝位置关系;E.骨性泪囊窝上颌骨额突及泪骨所占比例;F.钩突前缘与泪骨、上颌骨额突附着关系。G.测量相应平面泪囊窝及鼻泪管前后径。③第三层面研究内容：此层面钩突尾端前缘凹陷（前囟）与鼻泪管前界关系及距离。

1.4 观察指标

①患侧和健侧泪囊窝的前后嵴距离、上颌骨额突厚度;②患侧和健侧泪囊窝上颌骨类型（向内型、向外型）;③鼻腔外侧壁泪囊膜投影和鼻腔内结构的相对毗邻关系;④中鼻甲前端鼻腔外侧壁附着处和泪囊窝鼻腔外侧壁投影关系;⑤纸样板沿长线和泪囊窝的关系。

1.5 统计学方法

使用SPSS 20.0统计学软件进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，重复测量的计量资料进行方差分析，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患侧组和健侧组泪囊窝的前后嵴距离、上颌骨额突厚度比较

患侧组鼻甲前端鼻腔外侧壁附着点处最低点水平面和健侧的泪囊窝的前后嵴距离之间比较差异无统计学意义（P>0.05），患侧组鼻甲前端鼻腔外侧壁附着点处最低点水平面的泪囊窝的上颌骨额突厚度小于健侧（P<0.05）。见表1。

2.2 患侧组和健侧组泪囊窝上颌骨类型比较

患侧和健侧泪囊窝上颌骨向内型、向外型比例之间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 患侧组和健侧组鼻腔外侧壁泪囊膜投影和鼻腔内结构的相对毗邻关系比较

患侧和健侧鼻内镜手术比例之间的差异无统计学意义（P>0.05），中鼻甲前端鼻腔外侧壁附着处以下平面患侧和健侧钩突附着处位于泪囊窝鼻腔外侧壁投影前方、之中、后方比例、完全或部分气化率之间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 患侧组和健侧组中鼻甲前端鼻腔外侧壁附着处和泪囊窝鼻腔外侧壁投影关系比较

两组患者中鼻甲切除术比例之间比较，差异无统计学意义（P>0.05），中鼻甲前端鼻腔外侧壁附着处最低点水平位于泪囊窝鼻腔外侧壁投影前方、之中、后方比例之间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.5 患侧组和健侧组纸样板沿长线和泪囊窝的关系比较

纸样板沿长线和泪囊窝的关系为穿过型、外侧型在患侧组占比为90.00%（90/100）、10.00%（10/100），健侧组为85.00%（85/100）、15.00%（15/100），差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

3 讨论

鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术是治疗慢性泪囊炎的主要方法，具有微创、面部无瘢痕、泪囊周围组织损伤少、对泪泵功能影响小、创口愈合快、可再次修正手术，同期可对阻塞泪道的鼻腔鼻窦疾病进行处理等诸多优点[5]。随着鼻内镜在国内的推广应用，经鼻内施行泪囊鼻腔吻合术亦渐增多，越来越多的鼻科医师和眼科医生参与这项工作[6]。手术成功的关键因素是准确定位泪囊在鼻腔外侧壁的投影，精确切开对应的鼻腔外侧壁粘膜，去除泪囊窝骨质，切开泪囊并与鼻腔粘膜吻合，避免过多骨质裸露、肉芽形成实现吻合口一期愈合[7]。定位泪囊鼻内位置必须依赖鼻腔外侧壁的解剖标志[8]。以往多集中在尸头解剖研究，存在尸头获取较困难、样本量小以及解剖难以精细化等缺点[9]。随着影像技术的发展，高分辨率的螺旋CT广泛应用于临床，通过分析CT影像即可获得精细的泪囊窝的解剖细节[10]。本研究目的通过CT影像研究鼻腔外侧壁解剖标志（中鼻甲腋、钩突、上颌线等）与骨性泪囊窝的解剖位置关系，寻找更为精确、可靠的定位泪囊的鼻腔外侧壁解剖标志并应用于临床，为临床实践提供可靠的技术支持，为提高鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术手术成功率有积极意义，具有良好的社会及经济效益，有重要的临床意义及应用前景。

研究指出泪囊定位最重要解剖标志是中鼻甲腋与上颌线[11]。中鼻甲腋是中鼻甲在鼻腔外侧壁的附着处，Peter J.Wormald通过CT泪囊造影指出泪囊与中鼻甲腋的关系，泪囊顶高于中鼻甲腋平均约8.8 mm，泪囊底低于中鼻甲腋平均约4.1 mm，泪囊顶高于总泪小管入口约5.3 mm，泪囊底低于总泪小管入口[12-13]。国内张速勤、江满杰等通过尸头解剖及影像学研究报道泪囊在鼻腔外侧壁上的解剖位置投影大部（2/3）位于中鼻甲腋上方，小部位于其下方，因此中鼻甲腋是定位泪囊垂直方向投影的恒定解剖标志[14-15]，但上述研究均未涉及中鼻甲腋与泪囊窝前后投影关系，中鼻甲腋是否可以作为定位泪囊窝前后投影的解剖定位标志意义仍不明确。John B.Chastain尸头解剖研究得出上颌线是上颌骨额突在鼻腔外侧壁形成的纵向隆起，认为与泪颌缝一致，因此上颌线是准确定位泪囊前界的主要标志[16-17]。但实践中发现，钩突与上颌骨额突连接方式复杂，直接影响上颌线的突出程度，国人鼻梁较扁平、上颌骨额突骨质较厚且往往合并鼻腔外侧壁粘膜增生肥厚，上颌线不明显非常常见，给定位泪囊窝前界造成困难[18-20]。手术过程中遇见这种情况，手术医师凭经验操作，往往鼻腔粘膜切开范围过大或过少，造成骨质裸露较多或暴露不全，术后瘢痕、肉芽增生及吻合口狭小、闭锁，是影响手术效果重要原因。因此目前的研究仍未很好的解决泪囊的鼻内精确定位问题[21]。本研究结果表明，通过CT影像研究鼻腔外侧壁解剖标志（中鼻甲腋、钩突、上颌线等）与骨性泪囊窝的解剖位置关系，寻找更为精确、可靠的定位泪囊窝的鼻腔外侧壁解剖标志并应用于临床，为临床实践提供可靠的技术支持。

综上所述，CT影像学能够对鼻腔中泪囊的投影进行准确定位，帮助临床将合适的鼻黏膜切口位置选取出来，对手术难易程度进行判定，从而促进并发症发生的减少。

[参考文献]

[1] 张小春，郑小龙.鼻咽癌侵犯泪囊1例[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2020，20（2）：119-120.

[2] 廖红明，何本超，郑志刚.鼻内开窗术治疗巨大上颌骨囊肿的临床观察[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2020， 26（2）：188-190.

[3] 潘荣海，李明新，杨代慧，等.外伤性鼻泪管阻塞伴泪囊移位的手术探讨[J].临床眼科杂志，2021，29（1）：62-64.

[4] 陈学华，谢民强，王瑾瑜，等.泪囊造影CT在创伤性泪道损伤中的作用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014， 28（11）：810-813.

[5] 楊春伟，王林，刘吉祥，等.内镜下经鼻泪前隐窝入路切除上颌窦及翼腭窝肿瘤[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2018，26（5）：359-362.

[6] 王驰，刘星，洪兴和，等.鼻内镜经泪前隐窝人路手术治疗累及上颌窦含牙囊肿[J].现代生物医学进展，2016， 16（36）：7155-7157，7171.

[7] 王颖，蔡斌，郑瑞，等.鼻内镜经泪前隐窝入路手术治疗累及上颌窦含牙囊肿[J].中山大学学报（医学科学版），2015，36（2）：317-320.

[8] 潘宇澄，沙炎，叶昕裴，等.鼻腔鼻窦恶性纤维组织细胞瘤的CT和MRI表现[J].中国临床医学影像杂志，2012， 23（2）：108-111.

[9] 宋西成，孙岩，张华，等.鼻内镜下鼻泪管前径路和后径路切除上颌窦良性病变[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，46（10）：818-824.

[10] 贾弘光，李希平，于湛，等.鼻内镜下泪前隐窝入路微创治疗累及上颌窦的复杂内翻性乳头状瘤[J].中国微创外科杂志，2017，17（6）：546-549，564.

[11] 苏志彩，陈明，李鹤明，等.64层螺旋CT上泪囊窝生理值的测量研究[J].国际眼科杂志，2013，13（6）：1295-1296.

[12] 周汝环，曹峰，李坤军，等.泪前隐窝入路上颌窦良性病变切除36例体会[J].安徽医学，2013，34（7）：903-905.

[13] 李国锦，罗飞，罗兰芬，等.泪前隐窝入路上颌窦手术52例[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2014，20（5）：459-461.

[14] 王朋，陶海，王菲，等.泪囊巨大孤立性纤维瘤一例[J].中华眼外伤职业眼病杂志，2018，40（10）：793-794.

[15] 覃焕桦，韦孟灵，李玲波.鼻内镜下泪前隐窝入路在治疗复杂上颌窦病变的应用[J].河北医药，2017，39（10）：1567-1569.

[16] 晋舒，宋鑫.经鼻内镜泪前隐窝入路上颌窦手术的临床疗效[J].四川医学，2017，38（8）：895-898.

[17] 刘澍，薛少飞，赵玉琴，等.鼻内镜下泪前隐窝入路治疗上颌窦良性病变[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2012， 18（5）：370-373.

[18] 肖嵩，张兴梅，徐杰，等.经鼻内镜泪前隐窝入路处理复杂上颌窦良性病变36例体会[J].安徽医药，2012，16（7）：987-989.

[19] 王在忠，柳昕，陈莉玲，等.泪囊黑色素细胞瘤1例[J].西北国防医学杂志，2013，34（2）：133.

[20] 周方伟，吕浩，许昱.筛上颌窦气房的影像解剖学特点及其与泡状中鼻甲的相关性[J].中国医药导报，2020， 17（30）：134-137.

[21] 石照辉，乔莉，陈晓栋，等.侵犯翼腭窝、颞下窝肿物的内镜手术入路选择[J].中国口腔颌面外科杂志，2017， 15（1）：51-55.

（收稿日期：2021-05-10）

[基金项目] 江西省卫生健康委科技计划项目（20197219）