贾中芝

随着下腔静脉滤器（inferior vena cava filter，IVCF）广泛应用，其并发症报道越来越多［1-4］。支撑杆断裂是 IVCF 并发症之一［5］，可无任何症状，也可导致患者胸痛、呼吸困难，甚至猝死［6-7］。为了更好地了解IVCF 断裂相关并发症、治疗及预后等情况，本文对相关文献进行系统性回顾和分析，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 文献检索

检索 PubMed 数据库（建库至 2018 年 8 月 31日），检索语言为英语，关键词： vena cava、filter、fracture。对纳入文献再手工检查其参考文献，避免出现遗漏。文献纳入标准：与IVCF 断裂相关的临床研究或个案报道。排除标准：①综述、动物实验等文献；②重复的文献。

1.2 数据提取与分析

建立数据库，分析纳入的文献。对以下数据进行提取和汇总：第一作者、发表时间、文献类型（论著或个案）、IVCF 类型、 病例总数、IVCF 断裂例数、IVCF 断裂发生时间、临床表现、IVCF 是否取出和取出方法、断裂的支撑杆位置和治疗方法、并发症及预后等。

2 结果

2.1 纳入文献和IVCF 类型

共检索获得200 篇研究文献，排除141 篇不符合纳入标准文献，共纳入59 篇文献（个案31 篇，论著28 篇），发表时间分布见图1；涉及16 种类型IVCF，其中永久型 5 种（Bird"s Nest、Greenfield、TrapEase、Simon、VenaTech），可回收型 11 种（ALN、Celect、Crux、Denali、G2、G2 Express、Meridian、OptEase Option、Recovery、Tulip）。

图1 纳入文献发表时间分布

2.2 IVCF 断裂发生率

59 篇研究文献共4 392 例患者中，223 例发生IVCF 断裂，中位发生时间为滤器置入后30.4 个月（1～132 个月）。31 篇个案报道中共 32 例患者，均发生 IVCF 断裂；28 篇论著中共 4 360 例患者，有 191例发生IVCF 断裂，IVCF 断裂总发生率为4.4%（191/4 360）。不同类型IVCF 断裂发生率分别为，Simon 12.5%（2/16），Recovery 10.9%（49/450），Option 10.0%（1/10），TrapEase 7.3%（31/424 ），OptEase 5.0%（10/201），Greenfield 4.1%（3/73），Bird"s Nest 3.4%（2/58），G2 Express 3.2%（4/124），G2 3.0%（42/1 417），VenaTech 2.7%（2/74），Tulip 1.3%（13/1 015），Celect 1.1%（3/273），见图2。

图2 不同类型IVCF 断裂发生率

2.3 断裂支撑杆位置分布

223 例 IVCF 断裂患者中，53 例（23.8%）无法获得支撑杆位置，170 例（76.2%）能获得。170 例能获得支撑杆位置患者共有176 个支撑杆断裂（部分IVCF 有多个支撑杆断裂），其中断裂的支撑杆在下腔静脉 95 个（54.0%），肺动脉 35 个（19.9%），右心室 25 个（14.2%），后腹膜 6 个，肝脏 3 个，右心房、肾脏、肾静脉各2 个，心包、盆腔、腰大肌、胰腺、椎体、椎间盘各1 个，见图3。

图3 支撑杆断裂位置分布图

2.4 临床症状

223 例 IVCF 断裂患者中 107 例（48.0%）可获得临床症状资料，其中23 例（21.5%）有症状，如胸痛（12 例）、胸痛＋呼吸困难（7 例）、腰痛（2 例）、腹痛（2 例）。

2.5 断裂支撑杆处理

223 例 IVCF 断裂患者中 80 例（35.9%）有断裂支撑杆处理措施，其中随访观察52 例（65%），腔内介入取出 14 例（17.5%），外科手术取出 12 例（15.0%），药物保守治疗 2 例（2.5%），见图4。

图4 断裂支撑杆处理措施

2.6 断裂IVCF 处理

223 例 IVCF 断裂患者中 88 例（39.5%）有断裂IVCF 处理措施，其中随访观察 54 例（61.4%），腔内介入取出 31 例（35.2%），外科手术取出 3 例（3.4%），见图5。

图5 断裂IVCF 处理措施

2.7 严重并发症

223 例 IVCF 断裂患者中 8 例（3.6%）出现严重并发症，其中心脏压塞6 例，需要急诊外科手术干预；完全性房室传导阻滞1 例，需急诊起搏器治疗；猝死1 例。

3 讨论

3.1 IVCF 断裂原因

IVCF 断裂是一种不可避免的并发症，其实质是IVCF 金属支撑杆在循环应力作用下产生累积损伤，即金属疲劳，最终导致支撑杆断裂。体内循环应力包括主动脉搏动和呼吸运动，主动脉搏动可对IVCF产生持久的周期性作用，呼吸运动可导致下腔静脉直径发生周期性变化，其规律变化对IVCF 产生循环应力。两种循环应力客观持续存在，是导致IVCF断裂的主要原因［8］。另外，IVCF 断裂可由其他原因引起，如IVCF 释放或取出过程中操作不当，或暴力操作、IVCF 质量问题等。

3.2 IVCF 断裂发生率

不同类型IVCF 断裂发生概率有所不同，主要与 IVCF 材料、制作工艺和置入时间有关［5，9-10］。目前IVCF 材料以合金为主，如镍钛合金（美国Bard 公司、Cordis 公司）、钴铬镍合金（VenaTech，德国 B.Braun公司）、钴铬镍钼铁合金（美国Cook 公司）、不锈钢（ALN、Greenfield，美国 Boston 公司）等，不同合金材料的韧度和抗金属疲劳能力各异［11］。制作工艺与IVCF 断裂也有关联，如Bard 公司通过不断改进设计先后推出7 款IVCF，断裂发生率各不相同。有研究报道美国 Bard 公司 Recovery、G2 IVCF 断裂发生率，分别为 0%～25%、0%～12%［7］。本研究显示 Simon（12.5%）、Recovery（10.9%）、Option（10.0%）和 TrapEase（7.3%）IVCF 断裂发生率较高，推测可能与可取出或制作工艺和材料有关。IVCF 断裂也随着置入时间的延长而增加［5］。本研究显示IVCF 断裂中位发生时间为30.4 个月，仅15 例发生于12 个月内取出过程，由此可基本推断IVCF 断裂自然发生于1 年后。另有研究报道，伞形IVCF 断裂的支撑杆基本上为上臂，即短的支撑杆［5，12-13］。这可能与上臂较细，且与下腔静脉成角较大有关。由于绝大多数研究文献中未描述断裂的支撑杆是上臂还是下臂，本研究未对该指标进行观察。

3.3 断裂支撑杆分布

断裂的支撑杆是否与IVCF 脱离，并移位至远端脏器，不仅与血流动力学有关，也与IVCF 类型有关。大多数断裂的支撑杆可顺血流方向朝心脏或肺动脉移位，但也有部分逆血流移位，如髂静脉等。TrapEase/OptEase 等类型IVCF 支撑杆断裂后，通常导致IVCF 变形而不会与IVCF 主体分离，即不会移位至远端脏器，这与此类 IVCF 结构有关［14］。伞形IVCF 如 G2、ALN 等的支撑杆断裂后，则会随血流漂移、移位至远端脏器，如心脏和肺动脉。本研究显示半数以上支撑杆仍在下腔静脉内，其次是肺动脉，再次是右心室，其他脏器组织如后腹膜、肝脏、肾脏等较少见。断裂支撑杆累及下腔静脉周围脏器组织，多与支撑杆刺破下腔静脉并向远处游移有关。

3.4 临床症状

IVCF 断裂患者中少部分可出现临床症状，是否有临床症状主要与支撑杆所处位置有关。如果支撑杆移位至肺动脉或心脏，患者表现胸痛，部分会有呼吸困难、气急等，少数会有与心脏压塞或心电信号传导异常等相关表现； 如果断裂支撑杆位于下腔静脉、肾静脉、肝脏等脏器，患者通常无临床症状［6-7，10，13］。本研究显示，仅 21.5%患者有临床症状，以胸痛最为常见，其次是胸痛＋呼吸困难、腰/腹痛。

3.5 治疗

治疗原则：治疗相关并发症的同时，取出断裂的IVCF 和支撑杆。应根据并发症类型，遵循微创和经济原则制定治疗方案。通常可通过介入方式取出断裂IVCF，少部分需外科手术取出。断裂支撑杆取出难度差异较大，应根据具体情况判断。支撑杆若位于肺动脉，只有外科手术才能取出时，鉴于大多数患者无症状，多数情况下无需取出；若位于心脏，无并发症发生，可予随访观察，有心脏压塞则需紧急外科手术干预［6］；若位于下腔静脉，可应用活检钳通过介入方式取出；若位于其他脏器，无临床症状且无严重并发症，可随访观察。本组仅少数伴有并发症患者，需要紧急外科手术干预。

本研究有以下不足：①纳入文献有个案报道和临床研究，且多为回顾性研究，文献质量不高；②部分数据不能获得；③发表偏倚：部分文献并未关注IVCF 断裂这一并发症； ④部分IVCF 类型病例数少，使IVCF 断裂发生率有偏差。这些不足可能对本研究结果产生影响。

本研究结论认为，各种IVCF 均可发生断裂，断裂的支撑杆近半数分布于远隔脏器，1/5 患者可出现临床症状，15%患者需外科干预，3.6%患者出现严重并发症，甚至死亡。IVCF 应用中一定要了解其相关并发症，应用指征一旦消失应尽早取出。如果IVCF 需长期或永久置放，应注意随访。一旦发生IVCF 断裂，应根据断裂支撑杆位置、临床症状、有无并发症及患者意愿，制定个性化治疗策略。