华娇 冯爱桥

临床资料

患者女，65岁。因“间断低热伴乏力、盗汗1月余”入院。患者1月余前无明显诱因间断出现低热，体温最高达37.5℃，伴乏力、盗汗，至当地医院住院考虑“肺部感染”，行抗感染(左氧氟沙星)治疗，效果不明显，遂转至我院。既往有糖尿病病史，规范药物治疗；有血小板减少性紫癜病史10余年，规律口服强的松片，20 mg/天；无饲养宠物史。入院查体：右上肺呼吸音减弱，未闻及明显干、湿性啰音。血常规：白细胞 15.45×109/L,中性粒细胞 88.9%，血小板61×109/L,超敏C反应蛋白 7.6 mg/L。行痰培养、血培养及结核菌素试验等未见异常。胸部增强CT(图1A)：考虑右肺上叶感染性病变可能，右肺中叶少许纤维灶；右肺门及纵隔内淋巴结增多。予以左氧氟沙星及头孢噻肟钠舒巴坦治疗，考虑患者血小板减少，加口服强的松片15 mg/天，治疗5天后仍间断低热。入院第5天行CT引导下经皮肺穿刺，活检提示(右肺)肉芽肿性炎，符合真菌感染，倾向于新型隐球菌；PAS(+)、六胺银(+)，确诊为新型隐球菌肺炎(图2)。后来停用原有抗生素，改用氟康唑 400mg ,每日1次，静脉滴注，外加口服强的松片12.5 mg/天，治疗10天后自觉乏力、盗汗症状好转，体温逐渐降至正常，继续口服氟康唑4周后复查胸部CT(图1B)：病灶较前明显吸收，白细胞及超敏C反应蛋白降至正常，血小板90×109/L，继续口服4～6周病情明显好转。

图1A 入院时胸部增强CT，表现为右肺上叶结节影。图1B 口服氟康唑4周后复查胸部CT，病灶明显好转

图2 经皮肺穿刺，活检提示(右肺)肉芽肿性炎，PAS(+)、六胺银(+)(HE×40)

讨 论

新型隐球菌肺炎是一种亚急性或慢性肺部真菌性疾病[1]。该菌属于条件致病菌，广泛存在于土壤和各种禽鸟类的粪便中，也可寄生于人体呼吸道，免疫力低下的人群，如长期应用免疫抑制剂、抗生素及艾滋病患者易感染，但免疫功能正常的人亦可感染[2]。该病属于散发疾病，无明显种族和地区差异，发病率男性稍高于女性，幼儿感染少见[3]。

新型隐球菌感染在临床中较少见，其临床表现无特异性，诊断常有一定困难，漏诊及误诊率高。首先，发病初期症状轻微且不典型，一般表现为咳嗽、咳痰、低热、胸痛等症状，也可无任何症状；其次，影像学呈多样性，大多数表现为结节状阴影，单发或多发，也可表现为斑片状阴影；除此之外，该病确诊需要组织病理学结果，部分医院不具备相关检查设备，如支气管镜、肺穿刺活检枪及胸腔镜等。新型隐球菌除易感染呼吸道外，约70%的患者最易侵犯中枢神经系统，引起隐球菌性脑膜炎，尤其是免疫功能异常的患者[4]。临床上主要表现为亚急性或慢性进展性头痛、呕吐、颅内高压及脑膜刺激征等，头颅影像学可发现高密度影感染灶，行脑脊液病原学检查发现隐球菌，是其诊断的金标准[5]。

本病确诊有赖于病理学检查，其中包括支气管镜组织活检，或经皮肺穿刺活检找到出隐球菌。其病理改变表现为菌落聚集形成大小不等的肉芽肿性炎，病灶内可见坏死性炎症及空洞，可有不同程度的纤维化及钙化，行特殊染色表现为PAS(+)、六胺银(+)[6]。鉴别诊断：(1)肺部感染：隐球菌肺炎患者症状、肺部体征及影像学可与肺部感染类似，但抗生素治疗无明显效果。(2)肺结核：本例患者有类似结核中毒症状，但结核菌素试验及痰结核杆菌培养阴性，行病理学检查可鉴别。(3)肺部肿瘤：隐球菌感染患者肿瘤标志物正常，组织活检进一步鉴别。

根据美国感染病学会新型隐球菌病治疗指南[7-8]，对于症状轻微，免疫功能正常的患者，给予口服氟康唑或伊曲康唑治疗，疗程3至6个月；若症状中度至重度，且患者免疫功能低下或合并有隐球菌脑膜炎，予以二性霉素B，同时合用5-氟胞嘧啶治疗，疗程共2周，再口服氟康唑或伊曲康唑维持治疗至少10周，直到患者症状及肺部影像学完全恢复正常。本例患口服氟康唑400mg ,每日1次，治疗5周病情即明显改善，但由于合并血小板减少性紫癜，需要在抗隐球菌的同时继续口服糖皮质激素治疗，但其剂量应适当减量，以免影响治疗效果及患者预后。

综上所述，新型隐球菌肺炎病因隐匿，临床表现无明显特异性，影像学表现多样且差异大，需引起临床医师的足够重视。对于经常接触鸟禽类动物，或者存在免疫力低下、艾滋病或老年患者，出现咳嗽、咳痰、发热等非特异性症状，行抗感染及对症治疗后无明显好转，应警惕本病的可能，及时行有创的组织病理学检查进一步确诊，同时对于合并其他免疫性疾病时，在治疗时应权衡利弊，适当减少激素用量，以免延误患者治疗，加重患者经济、精神负担。