许庆珍 程兰 李从玲 吴显宁 徐美青 解明然

目前胸腔闭式引流的管理大多集中在胸腔闭式引流术的规范操作、引流装置和引流导管的选择、漏气的负压处理和拔管指征等方面，对于何时更换胸腔闭式引流液的相关文献报道很少或已陈旧。为了探讨胸腔闭式引流液(简称引流液)更换时间与胸腔感染的相关性，明确科学可行的更换时间，本研究对175例行胸腔闭式引流术的患者胸腔引流瓶(简称胸引瓶)内引流液及胸腔闭式引流管(简称胸引管)前端2 cm进行了细菌培养并分析，现报告如下。

资料与方法

一、 一般资料

回顾性观察中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)2020年3月～2020年5月入住胸外科行胸腔闭式引流术并连接一次性胸引瓶的患者共320例，纳入本研究175例，A组(每天更换引流液)观察85例，纳入79例，B组(每3天更换引流液)观察120例，纳入71例，C组(每5天更换引流液)观察115例，纳入25例。纳入标准：行胸腔闭式引流术并接一次性胸引瓶者；引流时间2～15天；引流期间未给予相关侵入性操作；本研究经中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)医学研究伦理委员会获准，均知情同意自愿参加者。排除标准：吻合口瘘、食管气管瘘、乳糜胸、血胸、结核性胸腔积液及开放性胸外伤致血气胸者；胸腔内感染者；胸引瓶漏气者；拒绝参加本研究者。其中男85例，女90例；年龄(6～78)岁，平均(56.87±13.44)岁；置管时间(2～15)d，平均(4.42±1.78)d；其中肺癌125例，气胸6例，肺部良性疾病27例，纵隔肿瘤10例，其他胸部疾病7例。

各组均于更换及拔除胸引管时采集引流液，并留取胸引管前端2 cm做细菌培养。阳性病例判定标准为引流液或拔管时胸引管前端的细菌培养为阳性时即纳入阳性病例。

二、实验材料

江苏荣业科技有限公司生产的一次性使用胸腔闭式引流瓶；中国大冢制药有限公司生产的外用生理氯化钠溶液；生物梅里埃公司生产的血培养瓶。

三、 细菌监测方法

1. 仪器与试剂： BACT/ALERT VIRTUO全自动血培养系统(法国梅里埃公司)；Thermo培养箱；VITEK MS质谱仪(法国梅里埃公司)；血平板、巧克力平板和麦康凯平板(合肥天达诊断试剂有限公司)。

2 细菌培养方法：(1)引流液细菌培养:将抽取的10 mL引流液注入需氧瓶中，置于BACT/ALERT VIRTUO全自动血培养系统中培养，阳性报警时接种于血平板和巧克力平板，平板置于37°C、5% CO2的Thermo培养箱中培养，培养分纯后，VITEK MS质谱仪鉴定细菌。培养瓶中培养5天无报警报告阴性结果。(2)拔出的胸引管前端细菌培养：将胸引管前端在血平板和麦康凯平板一区来回滚动数下，用接种环三区划线，将平板置于37°C、5% CO2的培养箱中培养，分纯后挑取单个菌落，VITEK MS质谱仪鉴定细菌。培养48 h，如无细菌生长报告阴性结果。(3)质 控 菌 株 为 金 黄 色 葡萄球菌(AFCC25923)、大肠埃希氏菌(AFCC25922)、铜绿假单胞菌 (AFCC27853)，由卫生部临床检验中心微生物实验中心提供。

四、 引流液的更换方法

研究中3组患者均由同一名主管护师按临床护理技术操作规范和无菌操作原则更换引流液。更换时护士先洗手，戴口罩，备好开启的0.9%外用生理氯化钠溶液500 mL，双血管钳夹闭胸引管后，用2%碘酒和75%酒精棉球消毒胸引瓶瓶口及瓶颈，戴无菌手套，旋开胸引瓶瓶盖。左手持胸引瓶瓶盖，保持引流管开口向下，同时避免胸引管长管触及胸引瓶外面，右手持胸引瓶倾倒其内引流液入废液收集桶内，再倒入适量0.9%外用生理氯化钠溶液入胸引瓶内，轻晃涮洗胸引瓶内残留液体及血块后倒入废液收集桶，最后倒入剩余0.9%外用生理氯化钠溶液至适宜刻度(没过引流管长管3～4 cm)，拧紧瓶盖，打开双血管钳，保持胸引管通畅。

五、 标本采集方法

1 引流液采样方法：操作者先洗手，用2%碘酒和75%酒精消毒一次性胸引瓶上端外露管口和细菌培养瓶口，撕开一次性20 mL无菌注射器及无菌吸痰管备用，再戴无菌手套，连接注射器及吸痰管，将无菌吸痰管送入胸引瓶中，抽吸瓶内液体10 mL，更换无菌注射针头，将抽取液体快速注入细菌培养瓶中。

2 胸引管前端采样方法：拔除胸引管时同法留取胸引瓶内液体10 mL，再用2%碘酒和75%酒精消毒引流管周围皮肤，在无菌操作下拔出胸引管并用无菌剪刀将引流管前端2 cm剪下放入细菌培养盒中(见图1)。

3 采集到的标本在1 h内快速送检。

图1 胸引管前端采样方法

六、 统计学方法

应用 SPSS19.0统计学软件对数据进行双人核对录入及统计分析，应用χ2和fisher精确检验用于比较患者临床计数资料，方差分析用于比较临床计量资料。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料比较

3组患者的性别、年龄、文化程度、疾病种类均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性(见表1)。

表1 一般资料比较

二、引流液细菌培养结果

3组胸引瓶中引流液的细菌培养结果阳性共15例，检出细菌9种，金黄色葡萄球菌3例，约氏不动杆菌3例，铜绿假单胞菌2例，荧光假单胞2例，革兰阴性微杆菌属2例，嗜水气单胞菌1例，新生隐球菌1例，白色假丝酵母菌1例，鲍曼不动杆菌1例，其中A组1病人引流液同时培养出金黄色葡萄球菌和嗜水气单胞菌(见表2)。3组引流液细菌培养阳性率无统计学差异(P>0.05)，但A组细菌培养阳性率最高(10.13%)，B组和C组阳性率较低，因此，每天更换引流液并不减少细菌感染机会，反而会增加感染可能(见表3)。

表2 3组引流液细菌培养结果

表3 3组引流液细菌培养阳性率

三、胸引管前端细菌培养结果

3组拔出胸引管时胸引管前端细菌培养阳性病例共3例，余172例无细菌定植，差异无统计学意义(P>0.05)。其中A组2例，B组1例。A组胸引管前端感染细菌为约氏不动杆菌和嗜水气单胞菌，B组为革兰阴性微杆菌属，均与拔胸引管时胸引瓶内的引流液感染细菌一致(见表4)。

表4 3组拔管时胸引管前端细菌培养结果比较

四、不同引流液更换时间的总费用及所需的总时间比较

B组和C组的每位病人更换次数相近，所需要的医疗费用及护士工作量基本接近；而A组每位病人更换次数为3.04次，是其他两组更换频次的近3倍，所产生的医疗费用及护士工作量明显增加(见表5)。

表5 3组引流液更换时间的总费用及所需的总时间比较

讨 论

胸腔闭式引流广泛应用于心胸外科术后及气胸、胸腔积液的患者，是开胸术后重建、维持胸腔内负压、引流胸腔内积气、积液，促进肺扩张的重要措施。胸腔闭式引流装置与胸膜腔连通后则形成一个相对的密闭系统，更换时需要断开胸引管和胸引瓶，破坏了密闭性，另外临床上更换引流液均在病床边完成，由于医院内人流量大且相对集中，是细菌高发的一个场所。尽管更换时采取了严格的无菌操作，也容易增加细菌入侵的可能性。尤黎明、李乐之主编的《内科护理学》[1]、《外科护理学》[2]中提到应严格无菌操作更换引流装置，但并未明确更换时间。

本研究由同一名经过培训的主管护师严格按无菌操作更换引流液并留取标本，但3组不同时间段更换引流液时仍有15例阳性病例，虽然3组细菌检出率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但A组(每天更换)细菌检出率最高(10.13%)，而另外两组的细菌检出率较之低(7.04%/8.00%)，说明每天更换引流液并不减少细菌定植机会，延长更换时间(每3天或5天更换)也并不增加细菌感染机会，甚至会减少细菌感染可能。

胸引瓶中的血性引流液含有血清蛋白和糖分，是细菌滋生的天然培养基，且与空气相通，可能会随着胸引管逆行造成胸腔感染。研究中发现拔除胸引管时胸引管前端细菌培养A组细菌定植2例，B组1例，3组比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明引流液更换时间与胸腔感染无直接相关性，因此，通过勤换引流液来预防胸腔感染并不科学。此与陈长清[3]、王正云[4]等研究结果相近，均认为每天更换引流液并不能减少胸腔感染的发生，反而可能会增加感染机会。研究结果中3例胸引管前端定植细菌均与拔除胸引管时胸引瓶内引流液的定植细菌一致，余12例引流液细菌培养阳性但胸引管前端无菌成长，说明引流液的细菌定植不会影响到胸腔感染，该3例胸引管前端有菌生长原因可能是在治疗与护理中操作不当，胸引瓶内液体逆流入胸腔有关。因此，除医护人员参与胸引管管理、加强胸腔引流管的健康教育外，还要鼓励病人参与到自身胸腔引流管的管理工作中，保持胸引瓶在其胸腔水平以下；同时鼓励病人进行肺功能锻炼，促进肺早日复张，避免肺不张时患侧胸腔因负压增加，胸引瓶内引流液随着呼吸逆流入胸腔而增加胸腔感染机会。

本研究结果还显示A组每名患者引流液的更换次数是B组和C组的3倍左右，故A组更换引流液所产生的医疗费用及增加的护士工作量是B组和C组的3倍，以上说明每天更换引流液浪费了医疗资源，加大了患者经济负担，也增加了护士劳动强度，不利于护士将更多精力致力于护理质量的保证与改进。此与陈满燕[5]，杜超英[6]的研究结果一致。同时更换引流液时容易牵拉管道引起患者伤口疼痛，且患者有担心瓶口是否松动，是否有漏气等生理心理负担，所以减少引流液更换次数可减轻患者紧张心理，促进患者舒适。

国内有学者[7-8]建议每周更换引流液可以有效避免胸腔感染的发生，但近年来随着ERAS理念的成熟和微创技术的精进发展，胸引管的拔管指征逐渐将拔管时的胸腔引流量阈值从≤200 mL/24 h 逐渐提升到≤ 500 mL/24 h[9]，缩短了胸引管留置时间，而本研究175例患者的平均引流时间仅为(4.42±1.78)天，故每周更换并不适合临床实际。Durai等研究[10]认为除非在引流液浑浊或胸引液满瓶时才进行更换，其他情况不予更换也可保持引流通畅，而最新的2017年英国胸科协会发表的胸腔闭式引流指南[11]指出，在确保胸引装置密闭状态下时，运用无菌技术，在胸引瓶液满时或3/4满时进行更换胸引瓶来促进胸腔内气体、液体的引流。但开胸术后需要每日观察和记录引流液的颜色、量和性质来综合判断患者病情恢复情况，在胸引瓶液满时或3/4满时不利于观察水柱波动及引流液颜色，故胸引瓶液满时或3/4满时进行更换引流液也并不一定科学可行。

综上所述，随着胸外科术后快速康复理念的提出，在不影响患者康复和外科观察引流液颜色、量及性质的情况下，胸腔闭式引流术后适当的管理，延长引流液更换时间，不会增加胸腔感染机会，且可节约医疗资源，减轻病人经济负担，降低护士工作量，提高护士工作效率和满意度。

本研究不足之处在于样本量不够大，且抽样时存在差异，部分临床医师对早期拔除胸引管较为谨慎，胸引管留置时间较长，造成3组间的置管时间有统计学差异，还有待于扩大样本量和进行随机抽样进一步研究。