罗文君 闫立萍

临床资料

患者中年男性，54岁，主因“发热、咳嗽、咳痰20余天”于2019年8月16日入住我科。患者此次急性起病，以高热、咳嗽、咳痰为主要表现，体温最高达39℃，痰黄，可咳出，伴臭味。在当地县医院住院后行胸部CT提示“右上肺感染并肺脓肿形成”(2019年8月9日，图1)。经“青霉素钠、左氧氟沙星、奥硝唑”抗感染治疗1周后症状无缓解，复查胸部CT提示右上肺感染范围及空洞较前增大(2019年8月15日，见图2)，遂急诊转入我院，以肺脓肿收住。既往体健，职业农民，无疫区、牧区生活及居住史。吸烟史20余年，每日一包，发病前未戒。入院后查体：T 38℃，P 75次/分，R 21次/分，BP 106/76 mmHg，SO296(未吸氧)，神清，口唇无发绀，右上肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音，心、腹(-)，双下肢无浮肿。

图1 8月9日胸部CT表现：显示病变累及右上肺

图2 8月15日胸部CT表现

入院后完善相关检查：血气分析提示低氧血症，血常规：白细胞 12.0×109/L，中性粒细胞百分比 78.7%，白介素-6 65.4 pg/mL，降钙素原 0.058ng/mL。肺功能、心脏彩超正常。胸部CT提示：右肺上叶见斑片状高密度影，下叶后基底段见结节状高密度影，内可见空洞影，周围见索条影，右侧少量胸腔积液(2019年8月15日，见图2)。电子支气管镜检查提示：1.气管下段黏膜数个小结节，表面光滑，取活检送病理(2019年8月19日，见图3)，2.右侧支气管化脓性改变。病理回报：(气管下段)混合性鳞状细胞和腺性乳头状瘤(见图4)。经给予抗感染(头孢哌酮舒巴坦钠、左氧氟沙星)、清热解毒(痰热清)等治疗一周后体温正常，咳嗽、咳痰症状缓解，复查胸部CT提示右肺炎症较入院时明显吸收，右下肺空洞消失(2019年8月22日,见图5)，病情明显好转。按照甘肃省卫健委医疗资源上下贯通、双向转诊要求，遂下转当地医院进一步治疗。一月后返院复查电子支气管镜提示气管下段结节样病灶无变化。复查胸部CT提示右肺炎症吸收良好。

图3 电子支气管镜下肿瘤呈小结节样改变

图4 气管混合性鳞状细胞和腺性乳头状瘤的组织学表现(HE×200)

图5 8月22 日复查胸部CT表现

文献复习

在中国知网、万方、维普等数据库以“混合性鳞状细胞和腺性乳头状瘤”为检索词检索到文献共6篇，报告病例数共9例。以“mixed squamous cell and glandular papilloma”为检索词在PUBMED检索到病例报告文献8 篇，其中3篇来自国内学者，病例数共11例；5篇来自国外学者，病例数共5例。所有患者均有病理结果确诊。上述文献中病例均为支气管混合性鳞状细胞和腺性乳头状瘤，尚无气管混合性鳞状细胞和腺性乳头状瘤病例报道。

分析文献报道的25例鳞状细胞乳头状瘤和腺性乳头状瘤患者的主要临床资料如下。

1)发病年龄：最小年龄11岁，最大年龄76岁，年龄在50～70岁之间者17例(70.8%)；男性15例，女性10例，男女比为3 ∶2。男性患者有吸烟史者10例，占比66.7%；女性吸烟者3人，占比30%。2)病变部位：病变大多发生在外周肺，其中发生于右下肺8例，左下肺7例，右上肺4例，左上肺3例， 右中叶3例。3)症状：临床症状多不典型，常见症状为咳嗽、胸闷、胸痛，少数患者有痰中带血及咯血[1-3]。4)影像学特征：病变均发生于外周肺，最小者仅8 mm[2]，呈小结节样改变，大者可达4*3 cm[3]，呈实质性肿物影，边界相对清楚，分叶及毛刺征、胸膜凹陷症等均不明显。所有报道病例最终为病理诊断。5)治疗和预后：治疗以患侧肺叶切除或肺段楔形切除为主，术后随访均恢复良好，目前尚无再复发病例报道，1例患者术后失访[3]。

讨 论

肺鳞状细胞乳头状瘤和腺性乳头状瘤(mixed squamous cell and glandular papilloma，MSCGP)非常罕见[1,4]，在WHO发布的肺乳头状瘤分型中(鳞状细胞乳头状瘤、腺性乳头状瘤、混合性鳞状细胞和腺性乳头状瘤)，以鳞状细胞乳头状瘤最常见，混合性鳞状细胞和腺性乳头状瘤最少见。肺 MSCGP 可以发生于任何年龄，但有两个发病高峰年龄，分别是 30 岁和 60 岁，男性多见，男女比为 4 ∶ 1，其中近50%男性患者有吸烟史，临床表现无特异性，症状与发病部位相关，常见症状为咳嗽、胸闷。就发生部位而言，肺MSCGP多发生于主支气管或叶支气管内，部分发生于外周细支气管腔内[5-7]，在至今报道的25例病例中[2-4,8-10]，均为支气管MSCGP，而发生于气管内者更属罕见，国内尚未见病例报道。

本例患者为中年男性，年龄接近第二个发病高峰，有30余年吸烟史。病变发生于气管内，而支气管内均未见发病，属罕见病例。患者发病前无临床症状，此次因受凉后诱发急性肺脓肿入院，诊治过程中偶然发现气管下段MSCGP，呈散在结节样分布，而左右主支气管及其他叶、段、外周支气管内均未见病变。因本例合并有肺脓肿，故入院后积极治疗肺脓肿并收到良好效果。结合甘肃省疾病管理双向转诊规定，病情控制后及时下转至当地县医院巩固治疗，一月后来院复查提示肺脓肿吸收良好，而气管下段结节无变化。

鳞状细胞乳头状瘤和腺性乳头状瘤(MSCGP)诊断依靠病理为金标准。本病属良性疾病，极少数发生恶变[11-12]。治疗原则仍以手术切除为主，目前尚无术后复发或转移病例报道[13]。本文中患者病变位于气管下段，且呈多个散在结节，无法行手术切除，鉴于其良性肿瘤特征，仍以定期复查为主。截止发稿，本文中患者仍在定期复查中。