许 燕，高金莉

患者男性，56岁，体检发现甲状腺肿块4年，期间患者未行任何治疗，定期随访，肿块逐渐增大。甲状腺超声示右侧甲状腺结节，TiRads Ⅳb。咽喉部增强CT示：甲状腺右侧叶占位，恶性可能。

病理检查眼观：甲状腺组织，大小10.5 cm×7.5 cm×5.5 cm，切开见一灰白色肿块，大小7.5 cm×6.5 cm×4.0 cm，质中，界不清，包膜不完整。镜检：肿瘤界限不清，无明确包膜(图1)，肿瘤有两种形态：(1)上皮样细胞形态，呈乳头状生长，核较大并且有重叠，核仁不明显，核拉长、有核沟，核分裂象少；(2)梭形细胞形态，肿瘤细胞弥漫性生长，肿瘤细胞呈束状、交织状，片状排列，肿瘤细胞异型性明显，核仁明显，核分裂象易见(图2)。免疫表型：上皮样细胞弥漫表达CK(图3)、EMA、TG和TTF-1，Ki-67增殖指数约3%。梭形细胞弥漫表达SMA(图4)、H-Caldesmon(图4)，Ki-67增殖指数约60%。

①②③④

病理诊断：甲状腺原发平滑肌肉瘤合并乳头状癌。

讨论原发性甲状腺平滑肌肉瘤合并乳头状癌罕见，尚未见文献报道。1969年报道了首例甲状腺原发性平滑肌肉瘤,目前为止文献报道了近40例[1-2]。患者年龄范围32～90岁(除了1例6岁免疫系统缺陷患者)，本例患者年龄为55岁。原发性甲状腺平滑肌肉瘤最常见表现为无痛性、生长迅速的颈部肿块。

这些肿瘤的病因尚不十分清楚，主要有两种观点：第一种认为是由甲状腺静脉的平滑肌发育而来[3]；另一种认为可能是甲状腺间变性癌中平滑肌化生的结果。Tulbah等[4]对1例6岁免疫缺陷儿童甲状腺平滑肌肉瘤进行探究显示，肿瘤细胞EBV阳性，并认为这种肿瘤是在感染了EB病毒(EBV)后平滑肌发生恶性转化而形成。……