徐银霞

（楚雄彝族自治州人民医院重症医学科，云南 楚雄 675000）

营养支持是危重患者基础治疗的重要措施之一[1]。不能进食的危重患者在24～48小时内开始早期营养支持，能有效改善预后[2]。ESPEN指南强烈推荐危重患者营养支持首选肠内营养。目前鼻胃管是初始肠内营养的标准喂养途径。若喂养不当，容易导致鼻胃管营养不耐受、腹胀、反流误吸等严重并发症。针对高反流、高误吸风险、不耐受鼻胃管营养的危重患者，应优先考虑行幽门后喂养（多采用鼻空肠置管喂养）[3]。目前床旁放置鼻空肠营养管方法多采用盲插法，但成功率较低。本研究中，我们采用床旁超声引导置入鼻空肠管有效提高危重患者鼻空肠营养管置管成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入49例置入鼻空肠营养管的危重患者作为研究对象，其中男27例，女22例，年龄31～73岁。原发疾病包括重症肺炎6例，重型颅脑外伤18例，重症胰腺炎7例，脑出血13例，复合伤5例。

1.2 研究方法

1.2.1 材料

荷兰纽迪希亚公司生产的复尔凯螺旋型鼻空肠营养管1套（直径3.3 mm，长度145 cm）、GE超声诊断仪、鼻胃管一根，纯净水500 mL、pH试纸、注射器2支、石蜡油1瓶，听诊器，负压吸引器备用。

1.2.2 鼻空肠管置入方法

1.2.2.1 置管前

①予“甲氧氯普胺注射液10 mg”静推，放置鼻胃管，进行胃肠减压，反复调整胃管深浅，尽可能排空胃腔，必要时进行负压吸引，避免影响超声图像。②超声探查胃腔，确定贲门、胃体、胃窦及幽门管的位置，注入纯净水500 mL观察胃腔大小及走行。③纯净水注入鼻肠管检查管路是否通畅，注入无菌石蜡油润滑管腔及导丝，置入导丝确保抽拉顺滑。

1.2.2.2 置管中

①保持患者半卧位，拔出鼻胃管，测量剑突-鼻尖-耳垂距离作长度标记，由一侧鼻孔插入鼻肠管，通过咽部进入食管，放置到标记处。②利用超声线阵探头于颈部甲状腺左叶垂直扫查见“圆形”鼻肠管截面，提示鼻肠管顺利通过食道。用注射器于鼻肠管尾端推入10 mL气体，胃区听诊有无气过水声，如已听到，初步确定鼻肠管进入胃腔。用超声凸阵探头于左上腹部探查，反复抽拉鼻肠管，如见胃腔内快速移动的“线性强回声”，确定鼻肠管已到达胃腔。③推送鼻肠管至70～85 cm，超声探查见鼻肠管末端在幽门口附近时，使患者右侧卧位，边注水边推进鼻肠管，超声探查见鼻肠管呈伸直位进入幽门部，且置管者有落空手感，胃窦部短轴切面见单个鼻肠管截面，胃窦部长轴切面见“双轨征”（图1），确定鼻肠管顺利通过幽门部，进入十二指肠。如未见鼻肠管进入幽门管且超声探查见胃腔内“杂乱的线性强回声”则提示鼻肠管在胃腔内屈曲，应撤回至贲门处重新置管。④继续推送鼻肠管至110 cm，抽取消化液检测pH值，如pH值＞7，并由注射器推入30 mL气体，听诊有无气过水声，如已听到，初步确定鼻肠管处于十二指肠腔内。⑤利用超声于上腹部第三腰椎水平横切扫查，如在下腔静脉及腹主动脉前方见 “线性双轨征”，可确定鼻肠管位于十二指肠腔内。⑥由导管尾端注入15 mL无菌石蜡油，缓慢抽出导丝，盖好封口盖，并将鼻肠管固定于鼻翼。

1.2.2.3 置管后

行腹部床旁X线检查最终确认鼻肠管形态及头端位置正常（图2）。

2 结 果

本研究中的危重患者在床旁超声引导鼻肠管置入术中生命体征均平稳，成功置管40例（81.6%），失败9例（18.4%）。失败原因包括：超声引导条件差，胃肠胀气严重，鼻肠管显像模糊2例；幽门通过困难4例(多次调整鼻肠管均不能进入胃窦-幽门管位置)；幽门管折返3例（导管顺利进入胃窦—幽门管，在幽门管处打折致导管尖端返回至胃腔）。

3 讨 论

鼻空肠管营养因整个喂养过程符合生理、无严重并发症，目前已成为肠内营养支持的首选方法[4]。目前置入鼻空肠营养管的方法有：胃镜引导插管法、DSA引导插管法、盲插法。胃镜引导插管需应用内镜及活检钳将鼻肠管推送至空肠内，但退镜过程中容易把鼻肠管带回至胃腔，对操作者技术要求高。DSA引导置管创伤小，需转运至影像科实施，危重患者因转运风险高而受限制，操作有一定的局限性。近年来盲插法在ICU病房广泛应用，但成功率较低，缺乏操作过程的适时监测，存在弊端[5]。

床旁超声引导鼻空肠管置入方法具有以下优势：不需要内镜、X线辅助，无电离辐射，可以在床旁反复操作，减少搬运的风险、特别适用于使用机械通气且血流动力学不稳定的重症患者；同时具有无创、快速简便、准确、安全性强等优点，大幅度减轻患者痛苦、减低操作费用，是ICU病房鼻空肠营养管置入的首选办法，也可以作为盲插法失败的补救措施。[6-7]

综上所述，床旁超声引导鼻空肠营养管置入技术能显著提高危重患者鼻空肠管置入成功率，可以作为危重患者鼻空肠管置管的首选方法，值得推广应用。

（图1） （图2）