王学文 吴燕彬 李 晗 孔令群 成 雨

滨州医学院附属医院肝胆外科临床营养支持中心，山东省临床营养与代谢重点实验室 山东 滨州 256603

目前，腹腔镜已经成为普通外科中必不可少的工具。进入腹腔是腹腔镜手术的第一操作步骤，也是手术过程中最危险的部分[1]。目前腹腔镜手术的人工气腹建立方法分闭合式及开放式(Hasson法)，其中闭合式又包括veress针法和直接套管穿刺法[2]。但无论以上哪种方法在术中并发症、手术时间还是操作要求上都有一定局限性，尤其对于肥胖(BMI≥25 kg/m2)患者其劣势更加显著。我院对30例肥胖患者行腹腔镜直视下Trocar穿刺建立气腹的手术方式，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月至2019 年8月期间在我院进行腹腔镜手术的肥胖患者60例。其中胆囊切除术者54例，肝囊肿开窗术者4例,其它术者2例,年龄18～58岁,平均年龄38.4岁，BMI值均>30 kg/m2。随机分为传统veress针法穿刺组(30例)和腹腔镜直视下Trocar穿刺组(30例)。所有参与本研究的患者在研究前对本次实验目的及过程均有充分的了解，患者表示自愿参与本次研究,并签署知情同意书。本研究符合医学伦理学要求并经伦理委员会审批通过。

1.2 操作方法 传统veress针法穿刺步骤：采用气腹针先穿刺,注水负压试验成功后接CO2充气管建立气腹，再用 Trocar穿刺四步法。腹腔镜直视下Trocar穿刺步骤：麻醉成功后，患者平卧于手术台上，常规消毒，铺无菌巾单。将0°腹腔镜放置于一次性Trocar中，组装成光学套管针(图1a)，根据手术要求，选取操作切口，作10 mm的皮肤切口，切开皮肤后在切口两旁1 cm处用两把布巾钳钳夹皮肤，尽量向上提起腹壁防止损伤腹腔脏器。然后将光学套管针连接CO2充气管，垂直放入已切开的皮肤切口内(图1b)。在直视下给套管针施加向下稳定的力量，同时轻轻的旋转进入，可清楚的看见穿刺器依次经过黄色的皮下脂肪层(图1c)，红色的肌肉层(图1d)，黄色的腹膜外脂肪层以及腹膜层(图1e)，当看到腹膜层时放慢穿刺的速度，仔细看清腹膜后的脏器后突破腹膜，此时穿刺完成。将0°镜换成常规30°腹腔镜进行剩余操作。

1.3 观察指标 从切开皮肤至置镜成功所用时间； 首次穿刺成功率； 并发症。

2 结果

传统veress针法穿刺组：30例患者手术均取得成功，其中4例首次穿刺失败后经调整后反复穿刺成功，所用时间为4～8 min不等。1例发生腹壁下气肿，其他无并发症。腹腔镜直视下Trocar穿刺组：30例均首次穿刺成功，所用时间为1～5 min不等，无并发症发生。在置入时间上腹腔镜直视下穿刺组优于传统veress针法穿刺组，P<0.05，两组均无较大血管、肠管损伤，见表1。

3 讨论

随着腹腔镜技术的日益发展，腹部、盆腔的绝大数手术都可以在腹腔镜下成功实施。当然腹腔镜手术也有并发症出现的可能，有超过50%的并发症与首次套管针置入有关[3]。主要的并发症有血管、空腔脏器和实质脏器的损伤，而次要的并发症包括皮下气肿、腹膜外气腹、网膜气肿、Trocar部位的出血及感染[4]。

目前关于进入腹膜腔建立气腹最安全、最快捷的方法还没有达成共识。现大部分医师进行气腹针建立气腹后再行Trocar穿刺，即Veress针法作为常规的腹腔镜进腹途径[5]。Yerdel等统计气腹针穿刺的并发症高可达14%，主要并发症为胃穿孔、髂血管损伤、网膜和肠管损伤[6]。直接套管针入路(DTI)也是一种封闭的技术，其操作过程为切开皮肤后，一手提拉腹壁，另一手握住Trocar进行直接穿刺，待有“突破感”时拔出管芯，使套管进一步插入2～3 cm,进入腹内是通过将镜放入管内，然后进行吹气来确认的。因为它是一种盲手术，许多医生由于担心腹部结构的受伤而没有广泛的采用该方法[7]，但也有文献将该方法与开放法进行过比较，证明DTI是一种进入腹腔更安全更迅速的方法[8]。开放法因为过大的切口而导致空气泄漏，对于肥胖患者此缺点更为显著[9]。

作为腹腔镜手术的第一步，采用上述何种方式来减少第一穿刺点的危险尚存在争议。第一穿刺点的危险性在于:不是在腹腔镜监视下进行穿刺，不能有目的的调整穿刺方向及力度从而避开穿刺部位附近的脏器。由于肥胖患者腹壁肥厚，腹膜外脂肪尤多，很易造成穿刺棒在腹膜外滑动而不能刺入腹腔。更有甚者，一旦以为穿透而充气，形成皮下气肿，则几乎无法成功穿刺。我们运用腹腔镜直视下trocar穿刺的方法其相对于其他穿刺方法优点在于：①术中及术后的并发症少。事实上，腹腔镜手术中最常见的并发症是由穿刺针及最初的套管针在插入过程中引起的[10]。在组装的光学套管针通道中，最初的套管针通过皮肤缓慢旋转进入腹腔。由于套管针的尖端是疏水的，所以外科医生的视力不会因为血液或脂肪的粘附而受损,整个的插入过程都在医生的直视下完成。最后腹膜层的识别至关重要，运用光学套管针可以在穿破腹膜前根据腹腔内脏器的呼吸运动而识别出腹膜,从而避免腹腔内脏器的受损。即使遇到并发症，光学套管针的优点是可以立即识别和修复损伤，否则可能会错过，导致腹膜炎等严重的后遗症[11]。②套管针插入所需要的时间明显缩短。套管针插入所需要的时间定义为从开始切皮肤到完成套管针放置之间的时间。我们通过与传统的Veress针法进行对比发现，对于肥胖患者用直视下的Trocar穿刺时间要短于Veress针法。有文献报道过光学套管针插入时间明显短于开放组[12]，使用该方法可明显缩短手术时间,可以在肥胖患者手术中作为替代开放法的优先选择[13]。

腹腔镜直视下Trocar穿刺的要点如下：①熟悉掌握腹壁的解剖结构是必不可少的要求[14]。光学套管针为外科医生们提供了可直视的条件，当进行穿刺时手术者应该清楚的知道套管针正在经过的腹壁结构以及下一层结构，能准确地识别出腹膜，避免用力过度而导致肠管的损伤。②旋转力与插入力直接影响手术并发症的发生。由于每个医生对于力度的掌握各不相同，因此在进入腹腔过程中并发症的发生率也会不同。通过专家外科医生与新手外科医生插入力和旋转力的比较发现，新手一般表现出更高的插入力和更大的插入力变化，因此新手外科医生的手术并发症往往比专家外科医生高很多。在运用光学套管针进行操作时需要医生们不断的体会进入每一层腹壁结构所需要的插入和旋转力度，将并发症的发生率降到最低。③外科医生的经验通常会影响插入套管针所需的时间[15]。研究表明经验丰富的外科医生插入套管针所需的时间仅为20.5 s左右[12]。在运用光学套管针穿刺，最重要的就是垂直插入套管针，使其走直路。如果套管针插入角度不合适(即倾斜插入)，则容易穿入腹直肌或其他的肌肉组织中从而增加插入套管针所需要的时间以及额外的并发症。有经验的外科医生往往会选择垂直进入而减少手术的时间。同样重要的是，在套管针前进的过程中不要回撤它，因为它可能改变原来的方向，混淆方向。

第一穿刺点的顺利建立是腹腔镜手术成功的关键。对患者尤其是肥胖患者采用腹腔镜直视下Trocar穿刺的方法较其他的方法更安全，快捷，患者术后恢复更加顺利。同时可以消除医生对第一穿刺点采用盲穿的恐惧心理，该方法值得在广大基层医院推广使用。