周阳洋 李永华 袁红斌

超声引导下臂丛上干阻滞(superior trunk block，STB)是新兴的周围神经阻滞技术，以特定的区域性阻滞和独特的解剖优势受到临床广泛关注[1-2]。对于肩关节镜手术的麻醉管理而言，STB可提供不弱于肌间沟臂丛神经阻滞(interscalene brachial plexus block, ISB)的镇痛效果，同时大幅降低膈肌麻痹(hemidiaphragmatic paresis, HDP)的发生率，提高麻醉安全性[1, 3]。本文就STB技术在肩关节镜手术中的应用现状，以及局部麻醉药物(简称局麻药)浓度、剂量、注药方式和监测指标等进行探讨。

1 肩关节镜手术周围神经阻滞的国内外研究现状

近年来，关于肩关节镜手术的神经阻滞方案报道较多[4-7]，全世界的学者们都在努力寻找平衡点：既能满足手术要求和镇痛需求，又能有效地减少HDP的发生。

1.1 ISB ISB虽然能满足外科手术的麻醉需求，但也可增加多数患者术后HDP的发生风险。特别是对于术前肺功能欠佳，或既往有健侧肺叶或全肺切除术史的患者，一旦发生HDP，即有可能进入失代偿期，进而发生呼吸困难、低氧血症，甚至危及生命[8]。

为此，不断有学者试图证实低浓度、低容量的局麻药可降低HDP的发生率。过往多项试验探索了低剂量麻醉药物和鞘外注射麻醉方式在ISB中的应用效果。研究[4]发现，与30 mL的剂量相比，采用20 mL 0.5%罗哌卡因行ISB，患者HDP的发生率较低(41%比15%)。但是，有研究[9]结果证实，应用10 mL 0.5%罗哌卡因行ISB，患者HDP的发生率可高达69%。即使在超声引导下行ISB，小剂量(5 mL)、低浓度局麻药(0.125%布比卡因、0.1%罗哌卡因)被精准注射至患者臂丛神经鞘外的筋膜中，HDP的发生率仍可超过20%[10]。继续减少局麻药用量，虽能有效降低HDP的发生率，但常以牺牲镇痛效果为代价[11]。……