梁 超 缪长虹

外科手术仍然是治疗胸部肿瘤的主要手段，麻醉科医师的麻醉技术和麻醉管理与患者术后的转归相关[1-2]。本文浅析胸外科手术麻醉管理的相关进展，包括术前评估、术中管理、阿片类药物节俭策略、加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)、不插管麻醉的胸外科手术、胸外科介入手术的麻醉、纵隔肿瘤手术的麻醉和术后疼痛管理[3]。

1 术前评估

准确的术前评估是胸外科手术麻醉的基础，评估的重点包括术前、术后肺功能预测，以及针对老年患者的心肺功能、衰弱(frailty)程度、COPD和肾功能不全等的评估[4]。接受肺叶切除手术的患者术前肺功能评估已趋于流程化，重点指标为术后FEV1预测值(predicted postoperative forced expiratory volume in 1 second, ppoFEV1)和最大摄氧量(VO2max)，其中VO2max与患者的心功能和呼吸功能密切相关(VO2max<35%为高危，VO2max 35%～75%为中危，VO2max>75%为低危)[4]，峰值摄氧量(VO2peak)<17 mL/(kg·min)和无氧阈(anaerobic threshold，AT) <10.5 mL/(kg·min)的患者食管术后并发症发生率是VO2peak、AT正常患者的2倍，且5年生存率低。

6 min步行试验是比较简易、有效的术前肺功能评估手段[5]。试验结果表明，患者术前6 min内步行>420 m与较低的术后肺部并发症发生率相关。胸外科改良心脏风险指数(thoracic revised cardiac index, ThRCRI)的评估项目包括冠状动脉疾病史、脑血管疾病史、肌酐水平>2 mg/dL(1 mg/dL=88.4 μmol/L)和肺叶切除术，存在两项以上的患者发生心脏并发症的风险>20%。右心功能也是近年来胸外科手术术前评估关注的项目，术前合并有COPD、肺动脉高压或肺心病病史，术中单肺通气、硬膜外麻醉(尚存争议)、容量过负荷或低血容量，以及开放性手术是影响行肺叶切除术的患者围术期右心功能的危险因素[6]。围术期经胸超声心动图(transthoracic echocardiogram，TTE)或经食管超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)或心脏MRI检查是目前推荐的右心功能评估方法[6]。