王 锋 汪年松

免疫检查点抑制剂(ICI)治疗大大提高了恶性肿瘤患者的总体生存率，已经成为多种恶性肿瘤的主要治疗方法。ICI通过阻断细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4(CTLA-4) 和程序性死亡蛋白-1(PD-1)/程序性死亡蛋白配体-1(PD-L1)等检查点正向调控T细胞免疫应答，在发挥强大的抗肿瘤活性的同时，因机体免疫系统的非特异性激活等原因而导致出现一系列被称为免疫相关不良事件(irAE)的自身免疫现象。ICI治疗诱导的irAE可累及全身各系统，其中，肾脏irAE整体发病率较低，但也有严重临床事件发生，甚至威胁患者生命，需要引起重视。本文将结合国内外最新研究成果，对ICI相关的肾损伤进行讨论，为临床医师提供参考。

1 ICI相关肾损伤

1.1 急性肾损伤(AKI) AKI是接受ICI治疗的肿瘤患者中最常报道的肾损伤类型[1]。根据Cortazar等[1]的报告，ICI相关AKI的总体发病率估计为2.2%；接受伊匹木单抗(ipilimumab)和纳武利尤单抗(nivolumab)联合治疗的患者AKI发生率(4.9%)高于接受伊匹木单抗(2.0%)、纳武利尤单抗 (1.9%)或帕博利珠单抗(pembrolizumab，1.4%)单一治疗的患者。AKI的中位发病时间为ICI开始后14周[四分位数范围(IQR)，6～37周]或最后一次ICI给药后2周(IQR，2～3周)[2]。联合应用CTLA-4和PD-1/PD-L1抑制剂、基线肾功能不良或使用质子泵抑制剂通常会增加ICI相关AKI的发生风险[2]。急性间质性肾炎(AIN)是ICI诱导的AKI患者中最常见的病理学类型[1]，炎症病灶主要由CD3+CD4+T淋巴细胞组成，伴有不同程度的浆细胞和嗜酸性粒细胞浸润[1]。尽管肾活组织检查(简称活检)显示为间质性肾炎，但大多数患者(79%)无嗜酸性粒细胞增多[2]。近年来，有不少研究[3-4]报道了纳武利尤单抗单一治疗或与伊匹木单抗联合治疗后发生AKI的病例，经肾活检显示小叶间动脉肉芽肿性血管炎，伴或不伴AIN，但未观察到肾小球肾炎相关病理学表现。……