陈佳鑫，房钰鑫

（天津中医药大学针灸推拿学院，天津 301617）

0 引言

通过研读古代针灸医籍发现针刺操作中“押手”有着相当数量的著述，体现出古人对押手十分重视；当代针灸实际操作流派众多，对押手重视程度不一，在患者众多的针灸部过度强调押手配合刺手似乎成了降低针刺效率的原因。

1 针刺前

1.1 探穴揣穴。准确取穴是确保针刺效果的前提。熟练地运用解剖学知识并研读经络腧穴理论中的取穴方法，如：同身寸法、骨度分寸法等，往往可以较为精确地在体表标志处寻得穴位。这是因为大多腧穴分布很有特点，根据局部的骨性标志、肌腱、肌肉纹理及动脉搏动等情况以确定穴位。《针灸大成》释此法为:“揣而寻之。凡点穴，以手揣摸其处，在阳部筋骨之侧，陷下为真。在阴部郄腘之间，动脉相应。其肉厚薄，或伸或屈，或平或直，以法取之。”

然而，在实际操作中，由于每个人体质不同，教条地“按图索骥”就未必能得到良效了。这时利用左手循按经络“宁失其穴，勿失其经”找到患者的“缓痛有效点”。“缓痛有效点”特征如下：①按压时患者自觉酸胀、发麻、疼痛；②针灸大夫可触及皮下结节或条索状反应物；③部分患者在按压时感觉舒适或症状即见减轻。针刺这些部位与常规定位方法有差距，但这往往是临床经验丰富的医生取得独特疗效的窍门之一。《灵枢·背腧》篇说:“……欲得而验之，按其处，应在中而痛解，乃其腧也。”就是这个道理。

1.2 激发、调动经气。经气的激发和调动，是针刺得气和补泻操作的重要基础。弹努手法可以使腧穴局部经气隆盛《素问·离合真邪论》云：“必先扪而循之，切而散之，推而按之，弹而怒之，爪而下之，通而取之，外引其门，以闭其神。”如何判断经气是否被调动起来了呢？《难经·七十八难》给出其标准“当刺之时，先以左手压按所针荥俞之处，弹而努之，爪而下之，其气之来，如动脉之状，顺针而刺之。”以押手沿着经络循行的路径施以不同手法，以此激发经气可见于《医宗金鉴·行针次第手法歌》：“用指于所属部分经络之路，上下左右推而行之，引而止之，往来循之，使气血上下均匀”[1]。

1.3 疏散卫气，防其外泄。中医理论定义营卫之气认为“卫气行于阳，营气行于阴”、“营行脉中，卫行脉外”，即性质剽悍滑利的卫气包绕在人体靠体表的位置来保卫人体免受外感邪气，而性质温润有营养的营气则充斥于人体内部来维持正常机能。因此，保护营卫，不使其妄泄就很重要了。“粗守形，上守神”针刺操作除了肉眼可见的刺入皮肤筋肉，真正起到疗愈效果的其实是对无形之气的调控应用。患者机体之气处于阴阳失调状态，在驱邪外出、补益正气的同时，难免会对营卫之气造成损伤。古代针灸医家们给了我们解决办法：杨继洲在《针灸大成》中谈到“刺荣无伤卫者，乃以左手掐按其穴，令气散，以针而刺之，是不伤其卫气也。刺卫无伤荣者，乃撮起其穴，以针卧而刺之，是不伤其荣血也。”类似论述在《难经·七十一难》中也出现了“刺阴者，先以左手摄按所针荥俞之处，气散乃内针”运用押手可固护人体原有正气。

1.4 充分暴露穴位并固定，以利于顺利准确中穴。在针刺某些特殊部位时，需要押手固定腧穴局部，使腧穴局部充分暴露和固定。如针刺印堂、阳白、水沟、地仓等穴之前，押手需提捏腧穴局部，使腧穴局部固定，便于刺手准确地刺中腧穴，即双手进针手法中的提捏进针法；又如在针刺腹部等松软部位或有皱纹部位的腧穴前，如针刺中脘、关元等穴时，需用押手拇指和食指将腧穴局部向两侧撑开，使腧穴局部绷紧，这样可使刺手能顺利地进行进针操作，即双手进针手法中的舒张进针法[2]。

2 进针

2.1 消毒。现代针灸操作中，防止院内感染是至关重要的一环。医生使用一次性无菌针具，坚持一针一穴；采取标准化的洗手流程；及时进行废针集中处理等规范，是对医患双方的保障。此外，对患者皮肤的消毒通常通过左手进行：左手持酒精棉球对穴位的体表进针点进行擦拭，从而降低感染风险。

2.2 确保进针安全。在确定体表进针点后，医生一定要双手协调配合，以确保针刺操作的安全。这要求医生扎实掌握穴位深层的组织结构，尤其关注血管、神经、内脏、脊髓、眼球。如我的老师张伯儒医生擅长针刺睛明穴、球后穴治疗血管性眼病：首先要告知患者及家属内出血的风险，其次要用左手推开眼球、右手缓缓捻转进针，嘱咐患者接受针刺期间紧闭双眼以防划伤眼球，起针后嘱咐患者用干棉球压迫针孔三分钟以避免内出血。“西北针王”郑魁山教授重视针刺双手操作，本文介绍两种：①“分拨法”，具体操作：将腧穴局部肌腱、血管左右分拨开，使腧穴暴露[3]。②郑魁山教授在针刺风池穴时，同样重视押手的运用及双手的配合，其认为押手似“侦察兵”[4]。

2.3 减轻针刺疼痛。针刺操作属于一类侵袭性治疗，进针瞬间刺入皮肤会造成患者疼痛，这是因为皮肤分布有丰富的神经末梢。目前研究出的减轻针刺疼痛的方法有很多，如：日本发明了套管针，中医大夫勤练针技快速进针来减短痛觉时长。如果进针前采用爪切手法，在进针部位切压，可以明显降低神经末梢的敏感性，最大限度地减少进针时的疼痛。《标幽赋》中所谓:“左手重而多按，欲令气散，右手轻而随入，不痛之因”，即是此法。

2.4 配合刺手——双手进针法。针刺手法千变万化，但物质基础离不开一双手。进针也分单双手，对于特定部位需用双手进针。《灵枢·九针十二原》提到双手配合“右主推之，左持而御之。”如在动脉相应的地方针刺时，应以押手拇指触摸并避开桡动脉进行针刺，采用指切进针法，如手太阴肺经太渊穴；在肌肉稀薄、平直的地方针刺时，应将此处的皮肤提捏起来，采用提捏进针法，如督脉印堂穴；在操作条口透承山时选用夹持进针法等[5]。

3 行针

3.1 协助感知针尖位置。针刺时医生应做到心中有数，在运用透刺法、平刺法、斜刺法时，左手可以准确感知针尖位置，既保证了针刺安全，又对针刺深度、长度了然于胸。

3.2 促得气。取得疗效的关键《灵枢·九针十二原》“刺之要，气至而有效。”杨继洲将得气的快慢进行了更深入的描述《针灸大成》“气速至而速效，气迟至而不至。”他同时给出了左手调动经气的手法“凡下针，若气不至，用指于所属部分经络之路，上下左右循之，使气血往来，上下均匀，针下自然沉紧。”《针灸大成》。《黄帝内经》也论述了左手对得气起着重要作用《灵枢·官能》“左引其枢，右推其肤”

3.3 辨得气。得气后右手针下有沉紧感“邪气来也紧而急，谷气来也徐而和”，往往仔细体察会发现左手可以感知到穴周肌肉瞤动、皮肤紧绷感。因此，也可以借左手判别是否得气。

3.4 引气治病所。这一点才是左手在针刺操作中的立足之本。得气后穴位局部的酸麻胀感若不及时循经传开，疗效也是不理想的。临床中常用的导气方法有：①刺手进行提插、捻转等手法；②通经接气；③押手循经做离心性切、循、按、揉、们、推、爪、弹、捏、捻、搓等手法。在这三种方法中，押手的导气手法更具多向性，又简便易操作，故常常被采用。徐凤在《金针赋》中对双手导气也分别做了描述：刺手“欲气上行，将针右捻；欲气下行，将针左捻。”押手“按之在前，使气在后；按之在后，使气在前，运行走至疼痛之所。”杨继洲的《针灸大成》既提出了控制经气传导方向的方法“凡下针得气，如要使之上，须关其下，要下须关其上。”又解决了经气通过关节的难题“以龙虎大段之法，通经接气，驱而远之，仍以循摄切摩，无不应矣。”郑奎山教授创立的“温通针法”能够“消肿散瘀，温通经脉”，具体治法：由热补针法激发的经气，通过左手关闭推弩，右手推弩行气，通过经络传导使经气源源不断传向病所，推动气血运行。

3.5 助补泻。针灸大夫是尤其擅长利用针刺疗疾的中医，他首先要诊断明确：运用四诊八纲，明辨虚实。“补须一方实，深取之，稀按其，以极出其邪气；一方虚，浅刺之，以养其脉，疾按其，无使邪气得入。”《灵枢·始终》当押手指下感觉肌肉紧张、强直隆起等属实，相反，肌肉松弛、虚陷等属虚。中西医结合诊断中风病四肢“阳缓阴疾”即卒中后肢体痉挛变形表现出屈肌痉挛同时伸肌痿软，此时针刺必注意勿强刺激阴经穴（位于痉挛屈肌面），而应“从阳引阴”通过刺激阳经穴增强痿软伸肌的肌力。能够准确判断阴阳之度及适度补泻调整是良医精进之路。

经气已至，慎守勿失。“知机之道者，不可挂以发，不知机道，叩之不发”，实则补之，重插轻提，虚则泻之，重提轻插。切不可一味强刺激，当指下和缓，就应缓慢减小补泻强度，渐渐过渡到轻柔和缓的平补平泻手法。

4 出针

4.1 时机。目前临床上普遍约定了各自的留针时长，一般在半小时左右。古人认为：得气才可以进针、出针。《难经·八十难》“所谓有见如入者，有见如出者，谓左手见气来至乃内针，针入，见气尽乃出针，是谓有见如入，有见如出也。”

4.2 补泻。扪按针孔的速度会影响补泻。徐疾补泻法认为“徐而疾则实者，徐出针而疾按之；疾而徐则虚者，疾出针而徐按之”《素问·针解》；开阖补泻法则是“入实者，左手开针孔也，入虚者，左手闭针孔也”《素问·刺志论》。补泻要求不伤正，不留邪，杨继洲对出针补泻又进行了详尽的阐明“凡补必扪而出之，故补欲出针时，就扪闭其孔，不令气出，使血气不泄，乃为真补；凡泻针，必以手指于穴上四旁循之，使气血宣散，方可下针，故出针时，不闭其穴，乃为真泻”《针灸大成》。

5 整理善后

5.1 顺利出针，减轻疼痛。体质因人而异，有些患者会在针刺时出现肌肉痉挛，也就是俗称的抽筋。针体会因肌肉牵拉额弯曲，即滞针。此时，押手可轻揉穴周皮肉来缓解肌肉紧张，从而减轻患者疼痛。

5.2 止血。关于出血的处理。从理论上讲，出针流血呈现紫暗色，则表明余邪未尽，应允许坏血流尽，至新血出现时再用干棉球按压止血。但是在临床中，患者及家属最不愿意看到的就是出血了，他们会要求立刻止血，我下意识也是即刻按压止血。尤其对于久病服药的老年人以及素体虚弱的患者，一定要避免其大量出血，以防发生医疗事故。

5.3 循经揉按，消除不良针感。针感并不会因针刺操作结束戛然而止，它往往会在出针后维持好长一段时间。运用左手循经按压，可以减轻或消除患者的不适针感。

6 结论

几年来关于针刺手法押手的报道不多，反映出“双手进针法”在临床操作中并不实用。杨教授在临床和教学实践中独创其特有的单手进针法，其法汲取了传统双手进针法的一些特点，将传统的“刺手”与“押手”归于一手。本文的目标也是唤醒大家对传统“押手”作用思想的认识与传承。