林创标

（桂林医学院第二附属医院，广西 桂林 541199）

0 引言

心房颤动（Atrial Fibrmation，AF）是目前最常见的心律失常之一，其患病率随年龄的增长而增加，男女患病率在60岁以前分别为0.43%和0.44%，而60岁以后为1.83%和1.92%，我国AF患者高达1000万，AF临床表现为心室律绝对不齐，使患者出现胸闷、心悸不适，快速紊乱心律导致心泵功能减退导致乏力、气促不适，严重影响患者的生活质量。长时间的心房纤颤导致左心耳血栓形成，即使在规律服用抗凝药物的患者中亦可发生脑栓塞，该类患者脑梗死面积往往较大，病情危重，病死率高，严重威胁人类的健康。射频消融术已成为AF的一线治疗。但其术后复发率较高，尤其持续性AF复发率高达50%[1]，因此揭示影响AF射频消融术后复发因素十分迫切。本文将对常见炎症因子和炎症标志物与AF射频消融术后复发关系做一综述。

1 炎症与AF及射频消融术后复发的关系

近年来，研究发现炎症反应在高血压、冠心病、心力衰竭及AF的疾病起到重要作用。炎症反应诱发AF，而AF又可促进炎症反应，形成恶性循环即“AF begets AF”的临床现象。心房结构重构及电重构是炎症反应导致AF的诱发及复发病理基础[2]。中性粒细胞、淋巴细胞、单核巨噬细胞等炎性细胞释放的IL6、IL8、TNF-a可通过多种炎性信号通路改变心房结构及电重构，炎性因子的下游因子如MPO、PDGF激活成纤维细胞表达MMP和TGF-β1导致心房重构。C反应蛋白（CRP）可IL6在介导下合成，直接参或间接参与炎症反应。AF射频术后根据复发时间分为早期复发及晚期复发。AF复发除了与导管消融方法、消融时间相关以外，左心房直径及炎症反应亦是其常见的危险因素，研究发现导管消融导致的心脏局部炎症及全身性炎症也是AF消融术后复发重要的因素[3]。

2 炎性因子与射频消融术后复发

炎性因子是参与炎症反应的主要介质，在炎症的启动环节及炎症瀑布链的放大过程中均起到重要作用，从而奠定了其在AF导管消融术后的基础作用。一项[4]纳入36项研究的荟萃分析发现AF射频消融术后复发组ANP，BNP，NT-proBNP，IL-6，CRP，TIMP-2和低密度密度脂蛋白高于非复发组，其中在验证IL6与AF射频消融术后复发关系的亚组分析中共纳入了8项研究，剔除了1项未提供获得炎症指标的实验室方法后行敏感分析时仍然显示术前IL6水平升高增加了术后复发的风险。孟庆红[5]研究发现房颤术后复发的患者外周血hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均较未复发组明显升高，hs-CRP、IL-6、TNF-a水平对预测AF患者行射频消融术后早期复发具有一定的价值，Cabrera等[6]发现AF消融术后患者血清IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、INF-γ和TNF-α水平升高，但只有IL-2与射频消融术后复发有关，在该研究中IL6不是射频消融术后得独立因素，但提示伴随着IL6升高复发率升高。此外在AF消融术后复发的研究发现MMP-2、TIPT-2、TGF-β、TNF-α水平显著增加。在上述不同的研究中多种炎性因子在AF消融术后复发重要的作用，考虑为不同炎性因子间相关促进及放大炎症反应从而增加AF复发风险。

3 CRP与射频消融术后复发

CRP是一种常见炎症指标，CRP作为一种急性期反应蛋白参与局部或全身的炎症反应过程，血浆中的CRP可通过直接和间接参与炎症反应导致心房结构及电重构诱发心房颤动，已被大多研究证实是AF的独立危险因素，Meyre等[7]对711名行射频消融术后的AF患者根据术前CRP水平分组进行追踪随访12个月，最终247（35%）例复发，复发患者大部属于高水平CRP组，经过COX回归控制相关危险因素后发现CRP仍然是AF患者射频消融术后复发的独立危险因素。一项荟萃分析显示526名AF患者有179名复发，复发组患者CRP水平较高，术前血清CRP升高与消融术后复发独立相关。虽然CRP受多种炎症疾病干扰，但上述研究表示CRP在预测AF与消融术后复发具有良好价值。

4 NLR与射频消融术后复发

中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）是近年来公认的炎症标志物，在多种慢性炎性疾病等疾病异常升高，可良好的预测心血管疾病的不良预后。王涛等[8]对129例接受射频消融术的阵发性及持续性AF患者平均随访15个月，40例复发，按照外周血NLR水平的四分位数进行分组，从低到高的复发率依次为 15.6%、24.2%、28.1%、56.3%，Yano等[9]对169名阵发性AF和264名持续性AF患者追踪随访。测量术前1天和术后36～48 h的白细胞分类并计算术前与术后NLR的差值△NLR，以排除基线炎症状态的影响，发现阵发性AF晚期复发组的△NLR显着高于非晚期复发组，△NLR是阵发性AF的射频术后晚期复发的独立危险因素。可见NHR作为炎症指标在AF射频消融术后复发方面亦同样具有良好的预测价值。

5 MHR与射频消融术后复发

单核细胞/HDL比值（MHR）是近年来已被提议作为一种新型的全身炎症反应的指标。其对心血管疾病不良预后有着良好的预测价值。陈社安等[10]发现82例老年阵发性AF患者术后随访3个月后发现复发组MHR高于未复发组，回归分析显示现MHR是阵发性AF射频消融术后晚期复发的独立危险因素。ROC曲线显示MHR预测阵发性AF射频消融术后线下面积为0.76，提示MHR预测术后价值较高。胡晓等[11]对96例阵发性AF患者随访研究发现，复发组外周血MHR在术前、术后6个月的水平均比未复发组显著升高（P＜0.05），而且MHR与LAD呈正相关，行回归分析发现MHR升高并非阵发性AF患者射频消融术后独立危险因素，但伴随MHR水平的升高，其复发概率越高。

6 RDW与射频消融术后复发

红细胞分布宽度（RDW）近年来在心血管领域备受关注，其与心力衰竭、急性冠脉综合患者的预后密切相关。RDW升高可能反映了一种活化的炎症状态，以往发现RDW在AF的发生和维持中具有重要作用。石树青等[12]对757例接受射频导管消融术的AF患者，按是否合并心力衰竭分为心衰组（HF，n=79）和非心衰组（n=678）对所以患者随访平均22.3个月，发现心衰组术后复发组比非复发组的术前RDW水平较高（14.5±2.0% vs 13.5±0.9%，P=0.013）。但是非心衰组术后复发与非复发组的术前RDW水平没有显着差异（13.3±0.8% vs 13.2±0.8%，P=0.332），多变量COX回归示RDW是心衰合并房颤患者射频消融术后复发的独立危险因素。该研究中心衰组患者的RDW水平更高考虑与心衰患者长期缺氧以及慢性炎症的刺激有关。

7 结论

综上所述，炎症参与心房重构及电重构是AF术后复发病理基础。IL2、IL6、TNF-α、MMP-2、TIPT-2、TGF-β等炎性因子和CRP、NLR、MHR、RDW炎症指标在AF术后复发患者显著升高。上述指标可能为我们筛选AF消融术后复发的低危者提供参考，术前术后监测并适当干预上述指标可能是降低AF射频消融术后复发的新方法，但他们的具体作用机制尚未完全明确应用价值尚须需进一步验证。