李铨，朱彩荣，马宏民

（广州市妇女儿童医疗中心 乳腺外科，广东 广州 510623）

0 引言

儿童乳腺疾病较少见，其临床表现及诊治不同于成人乳腺疾病。因此对儿童常见乳腺疾病的临床特征的了解及熟悉，有助于临床医生正确诊治儿童乳腺疾病。儿童和青少年乳腺疾病主要包括生长发育相关疾病、炎症性疾病和肿瘤。儿童乳腺肿瘤多为良性病变，乳腺恶性肿瘤在儿童和青少年中非常罕见[1-2]，青少年乳腺癌占所有乳腺癌的0.1%，占所有儿科恶性肿瘤不到1%[3-4]。儿童和青少年乳腺组织处于发育阶段，乳腺致密具有丰富的纤维组织，脂肪组织少，对电离辐射较敏感，并且鉴于儿童和青少年乳腺恶性肿瘤罕见，因此其临床影像学检查的选择和治疗方式与成人不同。

1 资料与方法

1.1 一般资料。将2011年7月至2020年12月广州市妇女儿童医疗中心乳腺外科手术治疗的29例儿童乳腺肿块患者作为研究对象，所有患者均为女性，年龄为2～14岁，肿块最大直径1.5～11.0 cm，其中直径≥5 cm共15例。按照治疗方式分为研究组（超声引导下微创旋切术组：6例）与对照组（传统开刀手术组：23例），比较两组治疗效果。超声引导下微创旋切术组肿块直径均≤3 cm。

1.2 方法。传统开刀手术组：采用传统的乳腺病灶切除术进行。超声引导下微创旋切术组：患者仰卧位，全麻成功后，超声定位乳房肿物并做好体表标记定位。选择穿刺口，做一个3～5 mm切口，超声引导下将旋切刀头置入肿物下方，根据肿物大小调整刀槽大小，对病灶进行扇形旋切，直至超声检查肿物切除无残留，拔出旋切刀头。切除组织常规行病理检查。

1.3 统计学分析。采用SPSS 18.0统计软件进行统计分析。术后并发症发生率及术后复发率使用百分率（%）表示，予以χ2检验。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

本研究29例儿童乳腺肿块均为良性肿瘤，患者术后病理提示幼年型纤维腺瘤16例，纤维腺瘤7例，导管内乳头状瘤2例，管状腺瘤1例，叶状肿瘤3例。术后无患者出现伤口感染，无局部血肿发生，对照组皮下淤血1例，观察组皮下淤血1例，观察组术后并发症发生率（16.67%）高于对照组（4.3%），两者相比差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组复发1例（复发率4.3%），观察组无复发，两组复发率差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者术后对乳房外形满意，所有患者乳房发育正常。

3 讨论

由于儿童乳腺肿瘤多是良性病变，因此手术方式的选择应根据肿物大小、病理类型等因素综合考虑后选择。纤维腺瘤是儿童和青少年最常见的良性肿瘤，约占54%～94%[5-6]。纤维腺瘤最常见的是2～3 cm大小，当纤维腺瘤直径大于5～10 cm，称为巨大纤维腺瘤。本文肿瘤直径≥5 cm共15例，均采用传统开刀手术切除。纤维腺瘤的治疗方式具有争议。据报道约10%的纤维腺瘤可自行退化[7]，对于生长缓慢、肿块体积小且超声表现比较典型的病变可定期行超声检查进行随访。如果肿块生长迅速、影像学检查提示可疑病变或伴随不适的症状，建议活检或手术切除。肿块较小的儿童纤维腺瘤可行超声引导下微创切除术，术后瘢痕小获得较好的外观。对于较大的肿块可行局部切除，术中尽可能保留正常腺体，避免过多损伤发育中的乳腺组织，维持较好的乳房外形。

本研究幼年型纤维腺瘤16例，幼年型纤维腺瘤又称作青少年纤维腺瘤，有的文献定义其为发生在儿童或青少年的纤维腺瘤[8]，另有文献定义其为罕见的、特殊类型的纤维腺瘤，病理学上伴有细胞间质增生，并且肿块生长迅速，据报道其发病率占病例总数的7-8%。由于肿块切除术后并发症率及复发率低，一般对于生长迅速的儿童和青少年乳腺肿块，即使之前穿刺提示良性，也建议手术切除。因此，对于幼年型纤维腺瘤的治疗方式，推荐手术切除。

导管内乳头状瘤是乳管上皮增生性病变。在青少年中较少见，一般病变直径小于1cm，偶尔可达4～5 cm。本研究导管内乳头状瘤患者肿块最大直径分别是24 mm和34 mm。对于儿童和青少年导管内乳头状瘤手术局部切除可达到治疗的目的。本研究2例导管内乳头状瘤患者行传统开刀手术切除，术后无复发。

管状腺瘤是一种来源于上皮的乳房良性肿瘤，占乳腺良性疾病的0.13%～1.70%[9]。管状腺瘤常见于年轻妇女，文献报道多见于＜40岁的女性[10]。管状腺瘤很少癌变，偶见报道其发展为原位癌或浸润癌的报道[11-12]。本研究中管状腺瘤1例，肿物大小2 cm，行彩超引导下乳房肿物微创旋切术，术后外观理想且无复发。

叶状肿瘤是一种罕见的纤维上皮性肿瘤，需要与纤维腺瘤相鉴别。叶状肿瘤发病率占所有乳腺肿瘤0.3%～0.9%[13-14]，叶状肿瘤多见于40～50岁妇女，占所有儿童乳腺疾病不到1%。世界卫生组织（WHO）将叶状肿瘤组织学上分为良性、交界性和恶性。所有组织学类型都可以出现复发，但是很少出现转移。在儿童和青少年发生的叶状肿瘤85%是良性，但是也有发生浸润、转移或复发的报道，死亡率大约3%。叶状肿瘤是青少年最常见的乳房原发的恶性肿瘤。肿瘤复发率与其生物学特性相关，良性叶状肿瘤复发率较低，约10%～25%，恶性叶状肿瘤复发率高达40%[15]，而儿童叶状肿瘤局部复发率低于10%[16]。足够范围的手术切除仍是其主要治疗手段。切缘是影响肿瘤复发的主要因素，目前对于手术切缘大小尚无统一的标准。尽管有学者认为1 mm切缘[17]，甚至0.1 mm切缘[18]已经足够防止肿瘤复发。但大多文献报道认为不论肿瘤良性还是恶性，手术切缘至少1 cm才能获得较低的复发率。最近一篇关于叶状肿瘤的meta分析认为不论肿瘤分级情况，切缘≥10 mm时肿瘤局部复发率低于切缘＜10 mm，而切缘大小不影响远处转移[19]。

儿童乳腺肿块较少见且多为良性，对疾病的评估须行全面的临床检查及详细询问病史。协助诊断的关键因素包括肿物发现的时间长短，是否伴随疼痛、乳头溢血溢液等症状，肿块是单发还是多发，肿物生长速度以及有无乳腺疾病家族史等。详细询问病史、仔细查体、了解疾病的临床特点等有助于选择恰当的检查手段及治疗方式。超声引导下乳腺肿块微创旋切除术手术切口小于5 mm，术后瘢痕小，能获得较好的外观。对于乳房多发肿块，微创旋切除术只需要一个小切口，较传统开刀手术具有明显的应用优势。另外对于触诊阴性、传统手术切除难度较大的微小病灶，微创旋切除术在超声指导下能实现准确定位及切除。当然，微创旋切除术术后易形成乳房内血肿、肿物残留等不足。并且，切除较大肿块存在操作时间长和难度大等缺点。

综上所述，超声引导下乳腺肿块微创旋切术具有手术切口小、瘢痕小、美观等优点，与传统开刀手术相比同样具有较好的治疗效果。由于大部分儿童乳腺肿瘤是良性病变，因此可采取保守处理，治疗方式个体化，手术方式的选择应根据肿物大小、病理类型及患者意愿等综合考虑后选择，手术应减少对发育中的乳腺组织造成损伤，避免乳腺发育不良的发生。