乔冬爽，王巧侠，赵俊，李志刚

(1.北京市朝阳区豆各庄社区卫生服务中心,北京 100121；2.北京中医药大学生命科学学院2020级博士研究生， 北京 100029；3. 北京中医药大学针灸推拿学院2020 级博士研究生，北京 100029；4. 北京中医药大学针灸推拿学院，北京 100029)

1 围绝经期抑郁症的中西医背景

1.1 西医病因及治疗

围绝经期是指女性自首次出现经期异常开始，至绝经连续出现12个月为止的一段特殊时期[1]。国内外众多研究资料表明，女性体内激素的急剧变化可引发及加重抑郁状态[2]。女性在围绝经期时，卵巢功能持续衰退，体内雌激素水平出现大幅度的波动，在出现潮热盗汗等躯体症状的同时，亦常出现情感持续性低落等精神情绪变化，社会功能大幅度下降，并可导致抑郁症的发生[3]。诸多临床观察统计表明，围绝经期抑郁症发病人数逐年增加，目前可达到全体围绝经期女性的5.8%[4]，而在围绝经期综合征患者人群中，更有高达的78%的患者患有本病[5]。就患者个人而言，现在医疗条件的大幅度改善使人们平均寿命不断延长，女性一生中有约1/3-1/2的生存时间处在围绝经期及绝经后期，因此，围绝经期抑郁症应当引起我们的关注[6]。

西医治疗本病以抗抑郁剂联合雌激素替代疗法为主[7]，如百忧解联合替勃龙等，效果肯定且优于单种药物。但这些治疗往往存在多种使用禁忌，临床复发率较高，部分甚至有潜在致癌危险和免疫抑制等副作用，极大地限制了临床的应用。因此，如何安全有效地治疗本病成为临床亟待解决的问题。大量文献和临床资料表明，包括针灸治疗在内的多种中医药疗法，可有效改善女性围绝经期抑郁症患者的生活质量，受到越来越多患者的青睐[8-10]。

1.2 中医病因病机

本病在中医传统古籍中无专篇记载，临床一般根据患者症状按照“郁证”“癫证”“百合病”“脏躁”等疾病进行治疗，现属于中医“绝经前后诸证”。《金匮要略》中有对百合病和脏躁的介绍，释其：“……常默然，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热……如有神灵者”，“……喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠身”，此类疾病的症状与现代围绝经期抑郁症极为相似。《素问·上古天真论篇》曰：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，认为“天癸竭”乃女性产生围绝经期疾病的根本原因，围绕“天癸竭”进行的治疗至今仍广泛应用于临床。《丹溪心法·六郁》：“人体气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉。故人身诸病多生于郁”，认为“郁”的产生与人体气血的是否调和有密切关联。从以上文献中可以看出，围绝经期女性年逾七七四十九岁，肾气日渐衰退，天癸即将亏竭，冲任有所损伤，精血逐渐减少，阴阳失去平衡，气血五脏失去濡养而致功能退化，致使精神及心理出现异常。

2 “通督启神”法概述

李志刚教授总结30余年临床经验，归纳出“通督启神”针法，用于治疗各种与“脑”相关的情志精神类疾病，如阿尔兹海默症、抑郁症等。该疗法根据“督脉-脑-神”的密切关系，以“通督”为手段，以“启神”为目的，具体介绍如下：

2.1 “督脉-脑-神”系统关系

2.1.1 督脉与脑的密切关系表现在经脉循行和功能两个方面

在循行方面，督脉“起于下极之腧，并于脊里，上至风府，入属于脑”，其分支“上额，交巅上，入络脑”，与脑存在直接“入属”关系，二者紧密关联、相互依存、互为所用。在功能方面，脑位于人体最高处，维持基本功能需要大量的营养精微物质，而督脉乃“精气升降之道路”，有运行精气血津液的功能。肾中先天之精、中焦食物化生的后天水谷之精以及气血津液等可通过督脉运送上传，以维持脑的基本生理功能。此外，督脉乃“阳脉之海”，督统诸阳，可调节全身阳气与各阳经气血，有助于发挥“脑”的正常生理功能。

2.1.2 脑与神亦有密不可分的关系

《医学衷中参西录·人身神明诊》提到：“脑中为元神，心中为识神。元神者，藏于脑，无思无虑，自然虚灵也。识神者，发于心，有思有虑，灵而不虚也。”《修真十书》曰：“脑为一身之宗，百神之会”。《医宗金鉴·正骨心法要旨》总结道：“头为诸阳之会，位居至高，内涵脑髓，脑为元神之府，以统全体。”综上可见，人的意识、精神以及思维活动等乃脑对外界事物的反映，脑是人体之神的物质基础[11]。脑既主管人的思维、记忆等精神活动，又可通过藏于其中的先天元神影响后天识神，进而统摄全体，占据人体的主导地位。

2.2 “通督启神”法及组穴

“通督启神”法被广泛用于抑郁症、老年痴呆、脊髓损伤等多种中枢神经系统疾病的治疗[12]，此类疾病均为本虚标实之证。本虚多乃脏腑亏损，气血不足，精微无以上充脑窍而致，标实则为痰瘀阻滞督脉，蒙蔽清窍而清阳之气无以上通，二者共同导致脑髓失养、神机失用而发病。围绝经期抑郁症常因肾气渐衰，肝气郁结，冲任亏损，精血不足，督脉壅滞不通而致阴阳失衡，脏腑气血难以上充脑髓，神机失用，进而导致精神、心理出现异常，亦为典型本虚标实之证。因此治疗此类疾病时，单纯运用补虚泻实法不能改变督脉壅塞的本质，脑窍仍无法得到充足濡养，不能达到期望治疗效果。李志刚教授秉要执本，针对此类疾病的临床特点，运用“通”法调畅督脉，令精气血津液上行道路顺畅，以便其上行充养脑窍，使得正气得以升发，脑的功能活动得以正常运行。

本法取穴为督脉穴位百会、印堂、人中，均位于人体头面部。百会穴位于巅顶部，乃人体百脉之会，多支经脉在此交会。百会穴穴性属阳且阳中寓阴，功可通达周身阴阳脉络，连接诸经经穴，平衡人体阴阳。有记载“脑为髓之海其输穴在于其盖，即督脉之百会穴”，表明百会穴乃髓海上输所在，功可调畅督脉、填髓醒脑。《针灸资生经》认为“思虑过多”“自悲感慨”“忧愁凄怆”等症状可“灸百会而愈”，此类症状与现代医学抑郁症的临床表现极为相似，可见百会穴对抑郁症状有良好的调节作用，因此，将百会穴定为本法的首选穴。印堂穴，位于头部两眉之间，古籍描述其治疗惊风效果颇佳。本穴由滑车上神经和面神经的颞支支配，有研究指出刺激此穴可向脑桥和中脑直接传入冲动，进而通过脑桥的中缝核及蓝斑影响人体情绪[13]。诸多临床研究证实，印堂穴有醒脑通窍、安神定志、通督活络、疏风止痛之功，对失眠、焦虑、抑郁、戒断综合征等与情志因素相关的疾病具有良好的疗效[14]，故将其纳入本法之中。人中穴乃督脉与多气多血之手阳明经交会穴，通调气血功能较强。其作为十三鬼穴之一，可醒神开窍，镇静安神，通阳救逆，清热止搐[15]，杨继洲认为其主治“失笑无时”“癫痫语不识尊卑”“乍哭乍喜”等症状，现代精神神志类疾病的临床治疗亦常采用本穴。因此，也将人中穴纳入为本法的主要选穴。

2.3 临证加减及针刺手法

围绝经期抑郁虽以精神情志改变为主，但兼证纷繁复杂，临床根据不同的症状又可分为多种证型，如肝肾阴虚、心脾两虚、阴阳两虚、心肾不交、脾肾阳虚、肝郁气滞等，前两种证型最为常见。肝肾阴虚证患者常伴腰膝酸软乏力，关节不能屈伸，眠差目眩，舌淡红薄白苔，脉沉细或细弱，配穴可加肝俞、肾俞、太溪、太冲等滋补肝肾；心脾两虚证患者常伴面色萎黄，腹胀纳差，失眠多梦，心悸难安，乏力健忘，舌淡体胖大，苔白，脉细弱，临床可配心俞、脾俞、神门、内关、血海等穴以安神健脑，补益心脾。

针刺先选取后头部及背部腧穴，嘱患者俯卧于诊床。将患者局部皮肤常规消毒，医者取0.30 mm×40 mm无菌针灸针针刺百会穴，针刺时令针尖快速透皮后，使针体与皮肤成15°向脑后方向平刺0.8～1.0寸；亦可采用双针交叉对刺穴位，进针后小幅度捻转使局部得气，以增强启神之效。诸穴留针15 min。起针后令患者仰卧，以针刺面部及胸腹部腧穴。施针印堂时，选取0.30 mm×25 mm无菌针灸针，术者左手两指将穴位局部皮肤捏起，右手持针从捏起皮肤的上端平刺，针尖快速进皮后，针体与皮肤成15°进入0.3～0.5寸，并行小幅度捻转手法令其得气；针刺人中时，向上(鼻中隔方向)斜刺0.3～0.5寸快速破皮，行小幅度快速提插手法，加强刺激，以患者眼球微微湿润为度。诸穴均留针15min。

3 验案举例

刘某，女，53岁，2017年3月，主因易哭善怒伴失眠6个月就诊。患者诉9个月前出现月经失调，月经间隔时间由30天延长为40～50天，近6个月出现心情低落，足不出户，不愿与人交谈。交谈过多则出现心悸怔忡、手足汗出，夜间失眠，倦怠乏力，脘腹胀满。曾就诊于当地医院，查性激素：FSH53mIU/mL，LH28.5mIU/mL，E282.9pmol/L，心电图未见明显异常，诊断为围绝经综合征。予安眠药物(艾司唑仑)、草药治疗，睡眠有所好转，服药2个月停药，症状再次出现，夜夜不能寐，遂来就诊。刻下见患者面色萎黄，语怯声低，心情低落，乏力气短，心悸健忘，每日轻则眠3h，重则彻夜不眠，腹胀不欲饮食，大便不成形，舌淡胖苔白腻，脉沉弱。汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分为19分。李志刚教授首先劝慰患者不要过度担心，帮其纾解情绪。后诊其为“围绝经期抑郁证”，中医属心脾两虚型，治以通督启神，健脾养心。选取穴位：百会、印堂、人中、心俞、脾俞、神门、内关、血海。前三穴为通督启神法选穴，操作不再赘述。神门穴直刺进针约0.3～0.5寸，内关穴直刺进针约0.5～1寸，两穴进针后行小幅度提插捻转等手法使局部有胀感；心俞、脾俞两穴，斜刺进针约0.5～0.8寸，血海穴直刺1～1.5寸，均行小幅度提插捻转等手法直至得气。腹、背部穴位各留针15min，每日1次，10日为1个疗程。3个疗程后患者述精神状态明显改善，已能与人正常交流，偶有心悸出现，每晚可入睡5h左右。继续原穴位针刺3个疗程，患者情绪平稳，症状均有所缓解，随访半年未复发。

按：李志刚教授指出，本患者症状较为典型，患者年长，天癸不足，肾精及饮食水谷精微不能上充脑髓，导致脑髓空虚，神机失用而发为本病。治疗当以通督启神、健脾养心为法，兼以安神解郁。本患者起病乃肾精亏虚，经脉不通，督脉瘀阻，使用单纯的补虚泻实并不能改善督脉壅塞之状，唯有运用“通”法使其通畅，方能使脑部有源源不断的气血津液充养，功能活动恢复正常，达到启神之功。除通督启神法三穴位外，加用神门、内关，此二穴均为补心要穴，共用功效更佳，可养心安神。心俞、脾俞乃背俞穴，乃心脾脏腑的精气输注于腰背部的腧穴，共用可补益心脾。脾主生血，血海乃血聚集之处，刺之可化血为气，运化脾血。诸穴共奏补益心脾，通督启神之功。

4 小结

围绝经期抑郁症病因复杂，临床表现多种多样，但由于医疗水平、个人及家庭情况所限，部分中老年女性患者深受其害却苦于无有效确切的治疗方法。李志刚教授基于多年扎实的理论基础和丰富的临床经验，提出使用“通督启神”针法治疗本病，临床实践多年，安全有效，且由于操作简便、费用低廉，便于患者的长期治疗。同时我们在治疗时应注意多与患者沟通，善于开导和安慰患者，以幽默风趣的话语纾解抑郁症患者的内心阴霾，及时调理患者的心理状态[16]，“常常帮助，总是安慰”，令患者治疗时身心舒适，有助于达到预期功效。