梅菊，阎文军(通信作者*)

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000)

0 引言

纤维支气管镜(Fiberoptic bronchoscope，FOB)是一项临床应用广泛的微创技术，可用于评估肺部病变情况、肺部病原学的诊断、经气管穿刺注药、组织活检、摘除气道异物、气管狭窄烧灼、微波治疗、清除气道分泌物、支气管肺泡灌洗、治疗咳血、在胸膜病变中代替胸腔镜、协助放置气管支气管支架等[1,2]。这项操作具有侵入性和强烈的刺激性，患者易有紧张和恐惧心理，操作过程中可能出现剧烈咳嗽、支气管痉挛、血氧饱和度下降、循环不稳定、恶心及体动等问题，严重影响操作，更有甚者发生术中心脑血管意外[3,4]。

随着舒适化医疗理念的不断深入，越来越多的麻醉医生将无痛技术应用于FOB的诊疗中，提高患者舒适度的同时减少了并发症的发生，进一步保障了患者的安全，无痛下行FOB诊疗成为首选。但操作过程中麻醉与FOB共用气道，使得气道管理成为了无痛FOB诊疗的难点[5]。如何管理气道，既保证良好的通气与氧合，又能很好地满足手术的需求，是我们亟待解决的问题。本文查阅相关文献并进行总结，以期为临床无痛FOB诊疗的气道管理提供参考。

1 保留自主呼吸的气道管理

1.1 鼻导管吸氧

鼻导管给氧的方式常用于表面麻醉或镇静状态下患者保留自主呼吸的FOB检查。表面麻醉多采用利多卡因在患者咽喉部位进行喷、滴或雾化吸入，因患者呼吸不受抑制，采用鼻导管给氧的方式，气道管理容易[6]。但表面麻醉效果有其局限性，且患者在清醒状态接受检查，易产生焦虑和恐惧心理，操作过程中易出现气憋、呛咳、躁动等情况，使检查难以进行，甚至中断，强烈的刺激还可导致血压升高、心律失常等不良反应[7,8]。姚益冰[9]等的研究结果显示，表面麻醉下行FOB检查的患者咳嗽发生率高达100%，躁动达48.4%，35.5%发生支气管痉挛。李新科[10]等的研究进一步指出，在表面麻醉下接受FOB检查的患者74%的人有术后恐惧，并表示不愿再次接受检查。

随着FOB技术的发展，各项新技术和复杂性手术得以在FOB下开展，操作所需时间明显延长，表面麻醉已无法很好的满足手术需求。无痛FOB检查的开展，很大程度上减轻了患者在FOB检查时的恐惧和痛苦，也解决部分患者不合作的镜检难题。无痛FOB诊疗镇静方法常用丙泊酚、依托咪酯或咪达唑仑镇静复合阿片类药物镇痛，使患者处于适度镇静水平，并保留自主呼吸[11]。诊疗过程中患者无痛、无记忆，减少了患者的应激反应，但这些麻醉药物使用过程中易产生呼吸抑制，处理呼吸道梗阻时，不可避免会影响到镜检医师的操作[12]。经鼻导管吸氧非密闭式，含混大量空气，而行FOB诊疗的患者多心肺储备功能较差，加上麻醉药物对呼吸的抑制作用及FOB对气道的阻塞作用，发生气道梗阻时，氧气难以进入肺部，辅助、控制呼吸效果有限，增加了低氧血症发生率[13]。陈沛锐[14]等的研究也表明，经鼻导管给氧通气时有58%的患者会因血氧饱和度过低而中断检查。

1.2 面罩吸氧

面罩应用于无痛FOB诊疗中，密封性良好，直接与麻醉机密闭式供氧，发生呼吸抑制时可以进行辅助通气，无需停止FOB操作[15]。面罩尽管能够进行辅助与控制通气，但并不能解决患者气道梗阻的问题[16]。有研究[17]显示，保留自主呼吸的无痛FOB诊疗，检查过程中易出现强烈的气道反应，患者会出现不自主的体动与咳嗽，有发生心脑血管意外及气道损伤的风险。吴利同[18]等的研究进一步指出，无痛FOB诊疗中面罩通气时呼吸抑制发生率达33.3%，心动过速16.7%，高血压20%，呛咳6.7%。由于无痛FOB诊疗中保留自主呼吸的气道管理难以避免呼吸抑制、呛咳、体动、气道痉挛等问题，安全性得不到保障，所以不管是鼻导管吸氧还是面罩通气可适用于简短的FOB诊疗，但用于复杂的FOB操作，诊疗和麻醉风险都较大[19,20]。

2 气管导管通气

气管导管通气适用于声门下的病变，机械通气效果确切可靠，适用于复杂、时间较长的FOB诊疗操作[21]。这种方法方便呼吸管理，气道保障确切，可以进行辅助、控制通气，大大提高了无痛纤维支气管镜诊疗的安全性。但FOB占用气道，导致气道相对狭窄，机械通气时气道压增大，易造成气压伤，气管导管还存在视野暴露差，操作空间受限等缺点。而且气管插管需要较深麻醉，所需肌松药大，这会导致苏醒及拔管时间延长[22]。

3 喉罩通气

在全麻下实施FOB诊疗时，喉罩通气是较常采用的通气方式，其优点在于喉罩通气不占用气道，呼吸道损伤小，操作容易，患者在较浅麻醉状态下也能耐受，还可解除麻醉导致的上呼吸道梗阻，必要时又可进行辅助或控制通气，非常适合时间较长、操作较复杂的FOB诊疗的气道管理[23,24]。喉罩与Y型接口或T 型密封接头相连，一侧与麻醉机连接控制通气，另一侧用于FOB操作，对于双管喉罩可通过双腔管的直管进行检查，侧管接麻醉机进行通气，喉罩较好解决了无痛FOB诊疗中气道管理的问题，由于肌松药的使用，降低了呛咳、憋气、喉痉挛及体动等不良反应的发生[25,26]。而且有研究[27,28]表明，喉罩通气对患者心血管系统刺激小，血流动力学相对稳定，由于不需要较深的麻醉，术后苏醒也快。

4 喷射通气

4.1 高频喷射通气

高频喷射通气(High-frequency jet ventilation，HFJV)是一种较新的通气技术，它以一定压力将气流喷射入气道，在改善低氧血症方面有肯定的疗效。这是一种开放性的气道管理方式，具有操作简便、潮气量小、气道压低不易导致气压伤、对循环影响小等特点，既不影响操作又能提供较大的视野，因而成为一种与常规机械通气迥然不同的通气方式[29]。喷射通气根据喷射部位的不同可以分为声门上喷射通气和声门下喷射通气，进行声门上喷射通气时高频喷射呼吸机可与鼻导管、口(鼻)咽通气管、喉罩等声门上通气工具联用，与气管导管联用可进行声门下喷射通气。鼻导管介导的HFJV，使用中存在喷射压力易导致鼻导管脱出、通气欠佳的弊端[30]。经口咽通气导管HFJV，通气过程中对口鼻和咽腔不形成遮挡，方便FOB操作，可以做到FOB操作和通气共享气道空间的目的，能维持良好血氧饱和度，增加术者满意度[30]。HFJV与喉罩联用可以更好地暴露手术视野，同时又不影响操作[25]。李淑蓉[31]等的研究表明，在FOB诊疗中保持声门上喷射通气，有助于提高患者的氧合，维持较高的血氧分压，短时间内又不引起CO2的潴留。

但对严重气道狭窄或合并其他呼吸道疾病的患者，HFJV可能不能进行充分的二氧化碳消除以及提供足够的氧合。有研究[32]指出，在FOB检查的麻醉状态下，呼吸抑制及气道人为变窄引起的通气不足，可能导致高频喷射通气促CO2排出效应降低。高频喷射通气时，二氧化碳分压会随着FOB操作时间的推移而缓慢增加，对于病情复杂患者，FOB治疗耗时长，易出现二氧化碳潴留，导致酸碱失衡及电解质紊乱、心率血压增高、缺氧、应激反应增加等一系列问题[33,34]。

4.2 叠加高频喷射通气

为了解决上述问题，国外研究者最先提出了将高频喷射通气与低频喷射通气相结合的方法，即叠加高频喷射通气(superimposed high-frequency jet ventilation，SHFJV)。SHFJV同时包含低频喷射通气(12～20次/min)与高频喷射通气(>500/min)，由一个呼吸机驱动从两个独立的喷射管路输送到病人，使两股不同频率的喷射气流叠加在一起，允许对工作压力、吸呼比和频率等变量进行单独调整[35,36]。田海涛[30]等的研究指出，快速气流进入气道能将周围气体卷吸带入气道内，高频喷射频率越高，每次卷吸的气体中源于解剖死腔的呼出气比例就越高，这是高频喷射通气发生CO2蓄积的根本原因。SHFJV可采用常频来增加肺容积和潮气量[37]，增加卷吸气量中源于空气的气体比例，同时延长呼气时间来降低解剖死腔中的CO2浓度，共同降低CO2蓄积的风险。SHFJV能明显提高PO2，手术过程中可以实现充分的氧合和通气，有研究表明喷射通气超过42min时才会容易引起二氧化碳蓄积问题，SHFJV用于无痛FOB诊疗中是安全的[36,38]。SHFJV联合喉罩应用于无痛FOB诊疗中高效、安全、无明显副作用，既不影响操作又能提供较大的视野，兼具操作简便、潮气量小、气道压低不易导致气压伤、二氧化碳蓄积不明显、应激反应轻、对循环影响小等特点，在长时程的FOB诊疗中更具优势。

5 总结

纤维支气管镜的气道管理，尚无统一的标准，不同管理方式目前仍存在一定问题，依旧需要不断探索。但随着麻醉药物的不断优化以及呼吸设备的不断改进，越来越多起效快、作用时间短的药物被应用于无痛FOB诊疗中，加上喉罩及叠加高频喷射通气等呼吸设备的出现，气道管理相对以前更安全有效，并发症越来越少。麻醉医生应根据不同患者的情况，建立合适的气道管理方式。