黄麒铭，安冬，段宇奇，赵宇辉

(河北省唐山市工人医院烧伤整形一科，河北 唐山 063000)

1 扩张皮瓣的应用

扩张皮瓣的应用，是烧伤整形外科的一大进步。与过去应用于整形与修复手术中的皮片、任意皮瓣移植术相比，扩张皮瓣有如下优点：①能为患者提供修复缺损的充足组织；②扩张皮瓣相较于普通皮瓣，皮瓣内侧支血液循环丰富；③扩张皮瓣与缺损周围的皮肤基本一致。扩张皮瓣移植后的并发症主要有动脉供血不足、静脉回流障碍、感染、皮瓣下血肿、皮瓣裂开等。尽管随着扩张皮瓣技术的不断改进，扩张皮瓣血运障碍及坏死发生的比例逐渐降低，但扩张皮瓣实际临床应用中仍不可避免的出现血运障碍及坏死，成为当前扩张皮瓣并发症研究的重点，血运障碍和皮瓣坏死也成为扩张皮瓣转移后最引人关注的焦点，不仅为病人带来痛苦的同时增加了病人的经济负担。如何降低扩张血运障碍发生率、是我们需要共同研究的方向。

2 扩张皮瓣血运障碍的因素

发生血运障碍影响因素众多，可大致分为内外原因两种[1]。外部原因是非皮瓣因素引起，包括全身情况(如糖尿病、恶病质等)、手术中皮瓣的厚度不同、手术操作不当(电凝过度使用等)、皮瓣设计不当、转移术后护理不周等。内部原因是由皮瓣供血不充分或血液回流障碍引起，包括皮瓣内供血血管灌注压、皮瓣设计的长宽比例、感染、皮瓣下淤血、皮瓣张力过大等。在大多数情况下，外部因素可通过围手术期的排查、精准细致的术中操作和专业的术后护理等避免或降低其发生率。而内部因素引起的术后血运障碍较难处理。因此仍有待研究。

2.1 长宽比例

经过长久的临床经验积累，目前公认的黄金比例头面颈部、躯干部或四肢、小腿下端比例依次为 3.0：1-3.5：1；2：1；1.0：1-1.5：1[2]。但是实际的临床工作中，即使是符合黄金比例扩张皮瓣，在转移术后依旧有皮瓣坏死的可能。且以静脉回流障碍为主[3-4]。临床上为了能尽可能的发挥扩张皮瓣的最大作用，手术中常会增加辅助切口，以达到皮瓣最大应用效率，且可以使皮瓣铺平，达到美观的效果。辅助切口可能会导致皮瓣长宽比例变大或缩小，且切口会破坏内部血液循环，是皮瓣血液供应及血液回流绕行。与皮瓣蒂部距离增加等都是发生术后血运障碍的重要影响因素。

2.2 张力

谢志新等[5]对135位皮瓣转移术后的患者进行了皮瓣成活与张力大小的关系的临床研究。结果表明缝合张力越大皮瓣坏死率越大，缝合张力越小皮瓣成活率越高，由此可见，皮瓣坏死的可能性与皮瓣缝合压力呈正相关。

随着扩张器不断注水，扩张器对皮瓣压力逐渐变大，扩张皮瓣张力增强[6]，刘金超等[7]认为由于随着扩张器增大，其对皮瓣的压力可锻炼皮瓣内血液循环，从而导致皮瓣内再生出丰富的侧支循环，如若张力突然消失可是侧支循环蜿蜒加长，从而导致静脉回流障碍，甚至是血栓形成。皮瓣坏死率增加。临床进行扩张皮瓣转移时，需保留扩张皮瓣一定的张力[8]，应将皮瓣远端缝合数针牵引，扩张皮瓣转以后缝合应保持与扩张器存在时相同的张力。通过分析，认为传统的任意皮瓣在无张力的情况下转移术后成活最好，而扩张皮瓣转移术需保持一定合适的张力以增加其成活率。

2.3 包膜

包膜的形成是由于扩张器通过无菌手术埋置于皮下后，刺激皮下组织产生异物反应，从而形成包膜，包膜能起到固定的作用[9]，其主要成分为胶原纤维[10]，既包膜的实质为瘢痕。包膜组织结果可大致分为四层[11]：①细胞层，含有较多的成纤维细胞；②细胞纤维层，含有较丰富的成纤维细胞及毛细血管网；③弹力层；④纤维板层，含有丰富的胶原纤维[12]。

包膜组织是形成于植入物和机体软组织之间的内层组织。在皮下组织扩张器的周围常会形成很厚的包膜，大量研究表明扩张皮瓣内包膜有丰富的血液循环。Bengtson BP[13]等用猪模型证明，扩张皮瓣包膜内有丰富的血液循环，且有包膜的皮瓣成活率明天大于无包膜的皮瓣成活率。因扩张皮瓣包膜内丰富的血液循环，一般情况下手术需保留包膜用来增加皮瓣成活率[14-15]。但如果包膜太厚反而限制了皮瓣的伸展。但纪影畅[16]等在曾印证如小心的祛除包膜，而不破坏血液循环，术后加强换药，加压包扎，皮瓣亦可成活。皮瓣的伸展性优于比未去除包膜的扩张皮瓣。关于包膜的去留，尚无定论，多数临床工作者主张保留包膜[17-18]。

2.4 部位

由于不同部位的扩张皮瓣特点不同导致血运障碍的发生率也不尽相同。头面部的血液循环丰富[19-20]，皮瓣容易设计，比例大都合理，血运障碍发生率较低。其他部位如臀部，颈部[21]，胸部[22]由于皮瓣比例设计、部位不宜包扎，制动不良等多种因素导致血运障碍发生率明显高于头面部。

2.5 囊内压

扩张器在注水过程中，会不断地对扩张皮瓣形成递增的压力，鲁开化等[23]指出，适当的压力可促进扩张皮瓣内分泌生长因子，从而使扩张皮瓣内形成丰富的血液循环。扩张器内的压力还可以为扩张器内血液循环营造适当的缺血缺氧环境，适当的缺血缺氧环境可是生长因子促进内皮细胞的增殖及侧支血管的增粗增厚。如果频繁大量的注水，会使扩张皮瓣囊内压过大，甚至导致皮瓣坏死。还会增加住院患者的痛苦。

当扩张器注水到末期，扩张器对扩张皮瓣形成的压力相对固定，扩张皮瓣内的血液循环及微循环逐渐适应扩张器的压力，生长因子的分泌逐渐减少，但是通过改进扩张方式既多次少量的注水，这样可持续的刺激生长因子的分泌，以扩张器皮肤变白，无血色反应为标准，可回抽部分扩张液，直至扩张皮肤出现血色反应。如此反复的扩张回抽，是目前比较合理的扩张方式。能有效的预防扩张皮瓣出现血运障碍[24]。

3 扩张皮瓣血运障碍临床表现

3.1 动脉供血不足

表现为皮瓣苍白且无血色，轻度按压皮瓣，皮瓣无明显颜色变化。用手指触摸皮瓣，可触及皮瓣较周围皮肤温度下降。严重者可发生动脉危象，导致皮瓣坏死。应及时给与热敷或血管扩张处理。如保守治疗措施效果不满意，需急诊手术重新吻合动脉血管。

3.2 静脉回流障碍

表现为皮瓣肿胀，且皮瓣颜色呈紫色。严重者可出现皮瓣静脉危象，皮瓣远端坏死，涉及血管吻合的皮瓣需重新进行吻合，普通皮瓣需加强换药治疗，包扎时适当给与加压包扎。护架烤灯照射皮瓣，技能给与适当温度，还有利于皮瓣血运观察，可通过指压复色判断皮瓣血运恢复情况，也可通过适当改变体位促进静脉回流，亦可通过低分子肝素等抗凝药物或高压氧治疗挽救皮瓣血运[25]。

4 总结

扩张皮瓣的应用，仍在不断地创新和研究中，因扩张皮瓣相较于普通皮瓣的众多优势，可作为整形外科修复重建手术的首选。在临床工作者们的探索和研究下，研究出了改进扩张皮瓣扩张方式、皮瓣延迟术等有效手段，不断攻克手术的不足和弊端，现已经取得了很大的进步。但预防扩张皮瓣转移术后发生血运障碍仍需我们进一步探索更新的更有效的方法。既能使扩张皮瓣发挥最大效率，并获得较好的术后效果和较少的并发症，是我们共同探索的方向。