郑杉，刘毅

(天津中医药大学第一附属医院，天津 300381)

0 引言

抗生素相关性腹泻(Antibiotic associated diarrhea，AAD)是指临床上应用抗生素后出现的与抗生素使用相关的腹泻，是当前在临床上使用抗生素病人群体中常可见到的一种并发症。发生率为接受抗生素治疗患者的5%-25%，几乎任何一种抗生素都能引起腹泻的发生，尤其属使用抗厌氧菌类药物的病人多发[1-2]。

严重感染发生时，患者胃肠功能紊乱，肠蠕动减慢，消化液分泌减少，肠黏膜屏障受损，肠道的免疫功能下降，导致肠道正常的菌群环境被破坏，而造成菌群失调。在此基础上，医源性广谱抗生素的应用更进一步打破了肠道菌群的生态平衡，而导致腹泻的发生。AAD轻症仅表现为腹泻，而重症可表现为假膜性结肠炎，甚至出现中毒性巨结肠等一系列严重并发症。目前西医针对AAD的治疗方案主要有停用广谱抗生素、维持水电解质平衡、使用微生态制剂、严重者需要手术治疗或采取粪便移植疗法等，但临床疗效尚不满意。临床处理此类患者时，往往因为患者感染严重，不能简单地依靠停用或更换抗生素来控制AAD的发生，因此目前大多使用蒙脱石散止泻，同时予益生菌调节肠道菌群的治疗方案，这样的处理确实可以在一定程度上缓解腹泻症状，但对于重症腹泻或者一些伴随症状(如胃脘不适、食欲不佳、倦怠乏力等)改善并不明显。由此可见，西医治疗并不能完全解决它给患者带来的困扰。因此针对AAD的有效治疗及预防措施亟需我们深入研究探索。

近年来，中医药在抗生素相关性腹泻的治疗方面已经进行了一系列研究，并从中医辨证论治的角度给出了治法方药可供临床参考。通过整理总结此类文献资料，现将有关文献综述如下。

1 中医研究进展

1.1 病因和发病机制

传统医学中没有“抗生素相关性腹泻”这个疾病名称，根据其临床症状，可将其归于“泄泻”病。在《素问·脏气法时论篇》中有记载：“脾病者，虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”[3]脾胃为气血生化之源，脾失健运，则运化无权，湿浊内生，如果脾胃升降功能失常，则水谷精微不能正常输布。清气在下，则生飧泄。

当前医家普遍认为，抗生素为苦寒泻火之品，若滥用抗生素，或长期大量应用广谱抗生素，易导致脾胃脏器虚损，运化功能失常。高龄患者更易发生本病，究其原因，可能是年老脏器功能本就虚弱，阳气不足，命门火衰，不能辅助脾胃腐熟水谷。水谷不化，则清气下陷，遂成泄泻。

1.2 辨证分型

目前AAD的中医辨证分型尚未有统一标准。众医家从不同的角度对AAD进行了辨证分型，比如李云虎等[4]将本病根据患者临床症状、舌脉分为3个证型，分别是脾胃虚寒证、肾虚失固证、虚实夹杂证。胡强[5]在其研究中将本病分为脾肾阳虚证和湿浊内阻证。沈志华[5]收集88例病人，进行中医辨证，其中40%为脾虚湿盛证，31%为湿热蕴结证，19%为脾胃虚寒证，10%为其他证型。袁玲[6]通过分析60例AAD患者临床症状及四诊信息，发现其中脾胃虚弱证、脾肾阳虚证较多见，占78.33%，而湿热证及寒湿证病人较少，占比为21.66%。

通过总结整理，可见大家对于本病的致病因素基本统一为“热”“湿”“瘀”。并且众医家更倾向于采纳脾肾阳虚、血瘀内生、湿热内生的辨证分型标准。其中以脾肾阳虚、脾胃虚弱、湿热蕴结证最为常见。

1.3 中医治疗方案

胡强[7]选取40例重症肺炎合并AAD患者，对照组仅予西药干预，具体为甲硝唑400 mg+金双歧2片 Tid，治疗组中辨证为“脾肾阳虚”者，予加味胃关煎100mL Q6h，辨证为“湿邪内阻”者予人参败毒散100mL Q6h。结果显示治疗5天后在中医证候(大便次数、大便形状、肠鸣音、乏力疲倦等)评分方面，治疗组改善情况明显优于对照组。治疗2月后进行随访调查，治疗组患者AAD复发率及住院费用均较对照组低。岳爱霞[8]选取66例脾肾阳虚型AAD老年病人，在内科对症治疗的同时，对照组予金双歧2g Tid，治疗组予肠宁汤100mL Q6h，治疗2周后对比两组病人，发现治疗组总有效率明显优于对照组。孙娜娜等[9]应用姜芡止泻汤治疗60例脾肾阳虚型AAD病人，发现姜芡止泻汤治疗脾肾阳虚型AAD疗效显著，在患者临床症状改善方面明显优于单纯西药治疗。利春红[10]选取脑卒中合并肺炎，并反复使用抗生素引起AAD的老年患者80例，在内科对症治疗的基础上，对照组予金双歧420 mg+蒙脱石散3g Tid，治疗组予附子理中汤加味结合神阙穴、气海穴、关元穴、大肠俞等穴位艾灸疗法。治疗2周后，在中医症候评分改善及治疗总有效率方面，治疗组均明显优于对照组。袁玲[11]选取56例中医辨为“脾胃虚弱”证AAD患者，对照组予双歧杆菌四联活菌片3片 Tid，治疗组予参苓白术散加味联合神阙穴艾灸疗法，结果表明治疗2周后，参苓白术散加味联合艾灸治疗对于本病的疗效优于单纯西医治疗。罗勇[12]观察了84例AAD患者，在内科对症治疗的基础上，对照组予甲硝唑400mg+金双歧1g Tid，治疗组采用中药敷贴法。选取肉桂、附子、干姜、白术、党参、炙甘草、小茴香、白芥子、细辛，并加入姜汁调和制成敷贴，阳虚证患者选择足三里、中脘、天枢、神阙、大肠俞等穴位；痰湿型患者选择足三里、神阙、脾俞、丰隆、至阳等穴位敷贴2h Qd，5日后进行评估，发现治疗组患者症状评分改善方面优于对照组，该研究表明中药敷贴法联合西医内科基础支持治疗可提高AAD临床疗效。陈莉娜等[13]选取40例AAD患者，对照组予甲硝唑+金双歧，治疗组予神阙穴隔姜灸+中药灌肠(中医辨证为“脾肾阳虚”者予加味胃关煎，辨证为“湿邪内阻”者予败毒散)。该实验表明神阙穴隔姜灸联合中药灌肠在治疗AAD方面疗效确切，临床上可效仿。王楠[14]分析大量AAD患者病例资料，观察发现脾肾阳虚兼寒热错杂证AAD最为常见。运用《伤寒论》方“乌梅丸”对症治疗，治疗效果满意。文中还举出现代药理学证据，乌梅、肉桂具有广泛抗菌作用，对多种肠道致病菌有抑制作用，并且对机体免疫系统功能有促进作用。

总结以上文献资料，中医药在治疗AAD时遣方用药可归纳如下：对于脾肾阳虚型患者，治以温肾固摄，可予加味胃关煎、乌梅丸、姜芡止泻汤、肠宁汤等方化裁治疗；对于脾胃虚弱型患者，治以温中健脾，可予参苓白术散、四君子汤、附子理中汤等加减；对于湿热蕴结型患者，可予葛根黄芩黄连汤清热化湿。另外艾灸、敷贴、中药灌肠等方法也被临床证实有满意疗效。

1.4 中西医结合治疗

张胜睿[15]在中医辨证指导下，纳入92例AAD患者，对照组予万古霉素或甲硝唑，联合金双歧干预；实验组在对照组基础上，将其中证属“正虚邪犯”，表现为排水样便者，予人参败毒散；属“脾肾阳虚”证，表现为排稀水泡沫样便者，予健脾止泻汤。治疗1周后对比两组患者症状改善情况，发现实验组患者治疗有效率高于对照组，且具有统计学意义，于是指出中西医结合治疗AAD患者的临床疗效确切。

高宝莲[16]运用甲硝唑400mg Q8h+桃花汤100mL Bid治疗下焦虚寒型AAD，有效缓解了患者大便泄泻、腹胀腹痛、肠鸣、脘腹痞满、小便不利、畏寒肢冷等症状。而对照组单用甲硝唑，结果发现仅部分症状得到改善，倦怠乏力、畏寒肢冷、腰膝酸痛等症状未见明显好转，于是指出中西医结合疗法由于单纯西医治疗，可更加全面的改善患者症状。

2 小结

对于重症感染患者，目前临床上抗感染多采取“重拳猛击”的方法，治疗早期往往足量使用广谱抗生素。从而导致接受抗感染治疗的患者抗生素相关性腹泻的发病率较高。然而西医对本病治疗思路较局限，方法单一，一般常予益生菌以调节肠道菌群，配合蒙脱石散止泻，轻症临床疗效尚可。而重症患者采取此种治疗方法疗效欠佳，目前指南推荐可予甲硝唑或万古霉素抗艰难梭菌感染，然而这些治疗方案都仅能缓解腹泻症状，不能改善患者脾虚导致的其他症状，如神疲乏力、纳差等，患者临床获益程度仍待提高。中医药已在AAD的治疗上取得了一些进展，中药汤剂、敷贴、针灸、中药灌肠等方法治疗本病效果满意，毒副作用小，中医临床症状改善明显，预后满意，从而间接减少患者经济负担。因此在中医辨证思想的指导下，准确辨证施治，对于AAD治疗乃至经济效益层面意义重大。

3 展望

目前众医家对抗生素相关性腹泻的中医辨证分型原则尚未形成统一意见，各家都仅按照各自临床经验予以治疗，虽然取得不错的治疗效果，但缺乏确切的理论依据。同时通过分析已发表的文章，发现各临床试验均为小样本、单中心，循证医学证据不足，对于判断临床效果的标准也未统一，不利于分析总结。

因此在今后的研究中，应采纳众家之长，从中医学整体观念、辨证论治角度来考虑。争取开展大型多中心、大样本、随机对照的临床研究，尽可能更加整体全面的分析AAD的中医辨证分型，并依法选方、据方议药，制定全面合理的辨证体系、治疗方案，为今后的临床工作提供循证医学证据。

祖国医学提倡“未病先防”，因此临床也应更加关注AAD的预防策略，若能早期识别患者的发病风险，及早进行预防干预，顾护脾胃，想必对于降低患者住院期间治疗难度、住院时长、医疗费用，甚至对于患者预后的改善都具有重要意义。