魏大勇，贺光照，刘 佳

（重庆医科大学附属第一医院烧伤美容整形外科，重庆，400016）

组织扩张现象已经被得到广泛证实及应用。组织扩张的原理，目前公认的是在扩张期间，皮肤在承受压力及张力过程中，反复被损伤，而免疫细胞如巨噬细胞、淋巴细胞等则聚集至损伤部位清除坏死并修复缺损[1]。皮肤组织扩张可以再生新的皮肤及血管，而不是简单地拉长组织细胞，更不像伤口愈合导致瘢痕组织增生。由于面颈部的特殊性，美学结果在面颈部瘢痕修复中显得至关重要。传统手术方案（如植皮）不能满足人们对于美观的需要。软组织扩张手术在面颈部瘢痕的重建修复中则有一定优势，它具有更加匹配的色泽、结构以及更薄的皮瓣，它可以减少供区缺损，甚至保留感觉[2-5]。但由于较高的并发症发生率以及较长的重建过程一定程度上阻碍了该技术的发展。

1 扩张技术分析

1.1 患者选择

面部瘢痕面积较小可直接切除缝合或设计局部游离皮瓣时，不主张扩张法修复重建，但对于较大瘢痕缺损，扩张器法则是首选。但由于该技术需要2次甚至多次手术，整个治疗过程持续时间长，且皮肤扩张期间会导致面颈部畸形，在一定程度上增加患者的心理压力，某些患者可能无法接受治疗的过程，依从性下降，最终给扩张带来不利影响，增加医患矛盾[6]。所以患者心理稳定以及良好的依从性是手术成功的保证。另一方面，患者供区必须完整且拥有良好的血供以保证充分扩张，满足缺损的修复。同时供区必须健康，扩张器作为植入物，任何的感染存在都可能导致扩张器相关感染的发生，以及扩张过程的失败。

1.2 扩张器选择

关于扩张器，主要从扩张器大小、形状、扩张方式进行分析。

1.2.1 扩张器大小的选择总体原则是根据瘢痕及缺损的大小进行选择，大小匹配的扩张器不仅仅可以满足瘢痕修复面积的需要，还可以最大程度的减少扩张的时间以及并发症的发生；Fochtmann A，KarimiI H[2,7]等在他们的研究中提到，扩张器越大，扩张的程度越大，则并发症发生率越高。但Di Mascio D[8]则认为，扩张的大小与并发症的发生之间无明显统计学差异，应该尽可能选择大的扩张器或者超量扩张，便于二期修复手术中得到更好的美学效果。

1.2.2 扩张器形状的选择目前市面上可以见到的扩张器有圆形、椭圆形、方形[9]。在国外的研究中，大多选择方形扩张器；在国内，由于某些特定因素，基本应用圆形扩张器。Khalatbari B[3]认为，方形扩张器拥有更大的表面积，同样体积下可获得更大面积的皮瓣，而且相对于圆形扩张器，其在扩张过程中不易移位，需要注意的是方形扩张器皮瓣边缘坏死发生率较高。至于椭圆形扩张器，其一般用于小耳畸形重建。

1.2.3 扩张器扩张方式的选择自扩张扩张器作为传统扩张器的延续与发展，一定程度上增加了扩张器的选择，带来了一定的优势，但其并不能取代传统的扩张器。传统扩张器通过注射阀阶段性注射扩张，每次的注射都不可避免带来针刺痛以及增加感染风险。自膨胀式扩展器则没有这方面的顾虑，但扩张速度及程度的不可控性以及成本的增加限制了他的广泛应用[10]。

1.3 扩张器植入

1.3.1 切口的设计术前访视时，便可确认供区位置，常规选择最接近面颈部瘢痕区域可扩展组织，这种组织必须具有最大的扩张能力以修复烧伤瘢痕组织[11]。供区确认后，切口的设计便迎刃而解，若使用推进皮瓣，切口需要考虑健康皮肤可穿过瘢痕的切口位置，即选择健康与瘢痕交界处，健康皮肤距离瘢痕1-2cm[11-12]。若使用旋转皮瓣，切口部位确定的要素是：保证蒂部供血，皮瓣扩张不受干扰，切口足够隐蔽[13]。选择健康皮肤做切口，以保证扩张器埋置于健康组织下面，减少感染、外露等并发症的发生。在一些健康组织较少的病例中，部分学者也采取了瘢痕下埋置扩张器的修复手术，以增加扩张面积，取得了良好效果[14,15]。

1.3.2 面颈部扩张器埋置部位的选择依据面部分区，上面部（发迹中点至NFA），中面部（NFA至鼻中隔下点），下面部（鼻中隔下点至颌下点）。上面部主要为额部，额部扩张器埋置于额肌深面，发际线设计切口线，埋置扩张器后可设计直接推进皮瓣，一般可推进3～4cm，若采用异位皮瓣，可修复较大面积的瘢痕缺损，但需警惕切口吻合处“猫耳朵”形成。对于中面部瘢痕,将扩张器直接埋置于SMAS浅面，以保证扩张器稳定，扩张完成后设计直接推进皮瓣或旋转推进皮瓣修复瘢痕。修复下面部瘢痕时，可在颈部深筋膜层置入扩张器,扩张后皮瓣设计以直接推进皮瓣修复。对于面部缺损较大时,可选择在颈部置入扩张器,采用异位皮瓣修复,蒂可在内侧或外侧。由于面部特殊性，需警惕睑外翻及口角外翻，解决的根本在于减少扩张皮瓣的回缩及缝合口处张力，注意扩张皮瓣的设计及保证充分的扩张量[7,16]。Behzad[3]提出为避免睑外翻，可将扩张的皮瓣真皮层缝合固定于眶外缘骨膜上。

1.3.3 扩张囊腔的分离切口确立后，钝锐性分离出扩张囊。扩张囊囊腔的大小取决于扩张器的大小，设计的口袋比供体组织下方的组织扩张器大10-20%[12,17]。插入组织扩张器之前，用生理盐水充分冲洗囊腔，并对其安全性和渗漏情况进行检查。电凝 止血，结扎止血等多种方式结合以达到充分止血，是避免术后血肿并发症发生的关键，不应该为追求较小切口而妥协。As'adi K等人[18,19]则提出了内镜辅助下扩张器植入，这同样证明止血的重要性，其放大手术视野的止血策略事半功倍。关于注水阀的位置选择，应遵循以下原则：注水阀与扩张器有足够的距离可避免扩张后压迫注水阀致注水困难或者扩张器破裂；注水阀易于扪及可便于注水及减少针刺致管道破裂的风险；注水阀位于较隐蔽的健康组织可保证面部美观及减少感染相关风险[20]。

1.3.4 引流管埋置置入扩张器后，首要需确认扩张器平坦、无折叠，确保注水管无弯曲，注水阀头端朝上。下一步安置引流管而不是缝合。术后负压引流管常规放置于扩张器下方，与低位引流切口相反，负压引流管放置于切口的高位最深处，并避免引流管扭曲、受压，保持负压引流管通畅[21]。分层缝合切口，扩张器植入完成。

1.4 扩张持续时间扩张量

扩张器缝合完毕，需行初始注水。正常情况下，注入含美兰生理盐水，直到扩张器充满扩张器囊腔(约占扩张器体积的1/10)[2]，以确保在引流的帮助下，压迫囊腔，减少血清肿或血肿的发生。无菌纱布覆盖创面，第一阶段手术完成。

1.4.1 注水扩张开始时间及注水量切口完全愈合（约15天）可进行第一次注水扩张，注水需注意无菌操作原则，由有经验的临床医师执行，扪及注水阀后，充分消毒，使用头皮针或蝶形针进行注射减少创伤，注射前需回抽确定针头位置。注水扩张间隔时间为1周。注水量可参照以下原则：(1)触诊扩大的穹顶来评估注水量，仍然柔软(可添加更多的盐水)或紧绷(此次注水结束)，(2)评估皮肤扩张压力持续发烫的迹象，压力释放实验见毛细血管充盈良好，表明组织耐受该实验；(3)病人的耐受性，感觉到过度紧绷甚至疼痛不适意味着该期的扩张结束。建议采用标准扩张，在萨克斯比的研究中，标准扩张后皮瓣存活的长度比延迟皮瓣的对照组大50%，比快速扩张皮瓣高出近150%[22]。

1.4.2 面部扩张量及二期手术每周进行一次注水扩张，扩张器可耐受的扩张量为扩张器额定容积的9倍。实际应用中，我们常采用超量扩张（额定容量3-6倍），面部扩张量的选择则根据公式决定(Mohammad Reza Ashab Yamin[23]认为扩张器裸露部分组织宽度减去基地宽度应大于瘢痕宽度的10-20%。Hamid Karimi[2]则认为理想宽度为扩张皮瓣超出瘢痕宽度2cm），足量的皮瓣扩张面积可保证完全覆盖瘢痕组织。注水结束后稳定扩张2-3周，保证扩张皮瓣稳定，预防扩张皮瓣回缩[24]。扩张完成后，扩张器沿原切口取出，瘢痕切除区域由扩张的皮瓣覆盖修复，设计实施直接推进皮瓣，旋转推进皮瓣，异位皮瓣等[25]。分层缝合切口，修复手术完成。

1.4.3 超量扩张简述以超出扩张器规定扩张量进行组织扩张以期获得更多皮瓣组织的技术。Dimcio D[8]在他的研究中提到，59例患者接受超量扩张，平均扩张量为厂商提供的扩张量的3.6倍，平均扩张时间172.6天。所有患者均完成重建，其中3例患者出现并发症，与常规扩张并发症发生率无统计学差异。这为超量扩张技术临床应用提供依据，在完美的设计及手术实施条件下，超量扩张可为组织重建提供更多皮瓣，而不增加并发症发生率，在大面积缺损的修复中，可减少手术次数。但较长的扩张时间仍不容忽视。

2 面部常用扩张技术及血管利用

面部瘢痕修复过程中，常选择注水式扩张器，其扩张囊为半透膜，通过注射等渗生理盐水以达到皮瓣扩张，扩张器埋置部位根据瘢痕位置确定，常用的扩张技术有常规扩张、延迟扩张皮瓣及预构皮瓣技术。

2.1 常规扩张技术

适用于面颈部较小的烧伤瘢痕，埋置部位以颈部为主，因其健康皮肤与面部皮肤具有最大的相似性。在瘢痕旁设计切口，与瘢痕边缘平行，额部放置于额肌深面，面颊部放置于SMAS浅面，颈部放置于深筋膜层下。常规注水扩张，使得扩张皮瓣足以覆盖瘢痕缺损。前文已详细描述。

2.2 延迟扩张皮瓣技术

部瘢痕达鼻唇沟、内眦、上唇时，普通扩张皮瓣可能无法完全修复瘢痕，且可能因皮瓣回缩导致睑外翻、唇外翻畸形。延迟扩张皮瓣技术可有效解决此缺陷，其是皮瓣延迟与扩张技术结合的技术，将已扩张完成的皮瓣按照修复部位的形状及大小在扩张器皮瓣表面设计切口线，切开达扩张皮瓣包膜浅层后，切断所见血管，间断缝合，维持扩张1-2周，再行二期修复重建。延迟扩张皮瓣可使蒂部重新定位，便于皮瓣的转移，对于超长宽比例的扩张皮瓣（≧3：1）可增加皮瓣方向性血供，减少坏死可能性。吴浩俊[37]采用扩张皮瓣延迟术修复17例面颊部大面积瘢痕，取得了良好效果，并指出扩张皮瓣延迟术可改变血管方向及管径，可更安全进行血管转移，不易发生血运障碍。朱琳[38]利用小猪模型，指出延迟可改变皮瓣血流方向及增加功能性血管的血流量,从而减轻缺血再灌注损伤，增加了皮瓣成活率。

2.3 预构皮瓣技术

当面、颈部瘢痕面积较大或挛缩较严重时，瘢痕周围无可利用健康皮瓣扩张，预扩张远位或邻近轴型皮瓣可提供有效解决方案。Xianjie M[39]使用胸三角预构皮瓣修复大面积缺损,获得良好美学效果，并指出若使用胸三角皮瓣，需结扎胸肩峰动脉和颈横动脉颈段皮支的降支，使扩张皮瓣的血供以胸廓内动脉的第二、三肋间穿支为主，埋置扩张器。相反若利用颈横动脉颈段皮支皮瓣时，则在扩张器置入时结扎胸廓内动脉的第二、三肋间穿支、胸肩峰动脉。需要注意的是胸三角区血管吻合网位于深筋膜浅层，剥离扩张囊腔需在深筋膜下。Ling Zhang[40]等使用颞浅动脉时，以颞浅动脉血管及周围筋膜为血管载体，将颞顶筋膜瓣缝合于颈部深筋膜层，制作预制岛状皮瓣修复面颈部大面积烧伤瘢痕，取得了良好效果。

3 并发症分析

就总体并发症而言，扩张器埋置部位、性别、修复的瘢痕面积、扩张器容积都被证明过为并发症发生的独立因素，Christian Smolle[31]研究中证明女性，四肢植入扩张器可导致并发症显著升高。Yeong、A.Fochtmann[7][37]则认为修复的瘢痕面积则是总体并发症的独立因素（P=0.0258）。并发症分为微小并发症及重大并发症。Hamid Karimi[2]，A.Fochtmann[7]，以及Bozkurt A[11]在其文献中均将并发症进行分类，把不影响手术结果，处理后可继续扩张进程的并发症称为微小并发症，而需中断手术或无法完成重建的并发症称为重大并发症。以下就常见并发症单独讨论。

3.1 血肿、血清肿

扩张器植入后扩张区域出现淤血，血凝块聚集的现象称为血肿，是常见并发症，发生率5-10%，处理及时得当不会影响扩张的进程。Ashall G,Quaba A[30]提出血肿某种程度上可认为医源性并发症，血肿发生主要原因为止血不彻底。在面部埋置扩张器时，一定要注意血管走行，例如颧韧带中有一支血管从深部向皮肤走行的血管，注意肩峰动脉、颈横动脉、胸廓内动脉等走行及皮支分布，剪断不结扎往往造成术后血肿。凝血功能正常的患者，术中解剖出扩张器囊后彻底止血，安置引流条，预注水等方案可避免血肿的发生。术中应用较多的肿胀液,其含肾上腺素浓度较高,致血管痉挛、收缩,使术中无明显出血,而肾上腺素的作用过后,则反跳性出血。一旦发生血肿，应立即打开切口，取出扩张器，充分止血，更换新扩张器，安置引流管。术后需常规使用抗生素5-7天，待切口愈合后可正常进行组织扩张[31]。

3.2 感 染

作为组织扩张器相关修复手术最常见及最严重的并发症，可导致伤口愈合延迟，皮瓣坏死，扩张器外露，包膜形成等。感染的发生往往意味着扩张手术的失败。因此，许多的研究中都提到预防及控制感染的重要性。Christian Smolle[31]的研究中感染率为12.7%,其他的研究分别有1.22%，4%[32][33]。感染的发生原因总结如下：一期手术违背无菌操作原则；血肿后治疗不及时，血液作为天然培养基，增加感染风险；注水扩张过程中消毒不彻底，导致感染；供区皮瓣条件差，如毛囊炎等。感染皮瓣早期可能出现红肿发烫现象，应及时给予广谱抗生素治疗。严重时需外科干预，充分冲洗扩张囊腔，重新安置扩张器，术后予以抗生素治疗5-7天，密切观察及预防再发感染[34],或取出扩张器终止重建过程。

3.3 扩张器外露

扩张器发生外露的时间主要集中在一期术后20-60天左右，发生率排在所有并发症中的第二位，约占7%。埋置部位是扩张器发生外露的独立因素，颈部组织松软，扩张时往往会双向扩张，压迫颈部血管、气管等组织，且颈部活动性大，易发生并发症；但头部扩张器埋置于帽状键膜下，由于手术剥离在一个层次，且帽状腱膜较坚韧，头皮较厚，扩张后局部张力虽较大，较少发生扩张器外露[35][36][37]。Christiaccn Smolle、A.Bozkurt[31][11]等在他们的研究中发现下肢是并发症发生率显著高于其他部位，本文主要阐述面颈部瘢痕的治疗，对肢体不做进一步描述。另外扩张器容积可能是扩张器外露的危险因素，扩张器越大，手术所需剥离的范围要相应扩大，切口长度相应增加，手术时间和创面暴露时间延长，不利因素的增加可能导致大容量扩张器并发症发生率越高。剥离腔隙不够大，扩张器植入时未充分展平，一期扩张过程中形成尖角，注液时张力大刺破正常皮肤均可能导致扩张器外露[38]，这也是在前面所指出腔隙应稍大于扩张器外缘1-2cm的原因[39]。

4.4 皮瓣缺血及扩张器破裂

皮肤缺血的主要原因是扩张速度过快，快速扩张过程中可能导致皮瓣血供受阻，从而导致皮瓣缺血坏死。对于超长宽比例皮瓣（3：1）导致远端皮瓣缺血坏死，皮瓣延迟扩张技术可减少皮瓣血流再灌注损伤，减少坏死。面颈部为裸露部位，偶有可能冬天保暖不好而导致冻伤。扩张导致瘢痕部位皮肤扩张，瘢痕组织血供差，弹性差，易导致缺血坏死甚至破裂，但这一并发症并不常见[40]。扩张器破裂发生率更低，扩张器质量差，外力刺激，注水扩张中的不规范操作均是导致破裂的直接原因，精心的护理以及谨慎的操作可避免破裂的发生[21]。

5 总结

软组织扩张器在头面部瘢痕的重建与修复可取得良好的美学结果，在于扩张皮瓣具有匹配的颜色，相似的结构以及保留感觉的可能性等特点。但这些都应该建立在合理的皮瓣设计、谨慎的病人选择以及细心的护理基础之上，否则，相关并发症可能带来不可估量的损失。较高的并发症发生率，多次的手术次数以及较长的扩张时间等缺点仍阻碍了扩张器的发展。但不可否认，扩张器有其独特的优势，仍是治疗面颈部瘢痕不可替代的解决方案之一。