洪绍忠，刘洪洲，李永胜

（长治医学院附属和平医院结直肠外科，山西 长治 046000）

0 引言

直肠癌是消化系统最常见的肿瘤之一,有数据显示：结直肠癌发病率在男性中居第三位，在女性中居第二位[1]。目前外科手术仍然是直肠癌治疗最有效的手段；而腹腔镜因其具有低创伤、出血少、术后恢复快及并发症少，成为手术方式的首选[2]。中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology CSCO）指南[3]中也增加了对腹腔镜手术的推荐。吻合口瘘是直肠癌术后常见且严重的并发症[4-5]，据文献报道：我国直肠癌术后吻合口瘘的发生率占2.5% ～10.5%,其中低位直肠癌吻合口瘘的发生率高达10% ～20%[6]。ISREC 按照吻合口瘘临床严重程度分3级[7]：A 级，无临床症状，无需特别处理；B 级，表现为腹膜炎临床表现不典型或较局限，需要干预但无需再次手术处理；C 级，表现为腹膜刺激征和其他腹腔感染的临床表现，需再次手术处理。长期以来，外科医生在肿瘤的标准化治疗、手术技术及生存率投入更多的精力，对术后并发症和术后恢复的重视程度不高。吻合口瘘若处理不当可导致患者严重并发症，甚至导致患者死亡。本文对本院191 直肠癌根治术患者及术后并发吻合口瘘的12 例患者的临床资料进行回顾分析，现将其诊治、原因及预防体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本 院2016 年1 月 至2019 年9 月191 例 腹 腔 镜直肠癌根治术患者，所有病例均通过肠镜病理检查确诊。191 例患者中男性110 例，女性81 例；年龄24 -83 岁，平均（60.7±11.1）岁；高位直肠癌11 例，中位直肠癌70 例，低位直肠癌110 例；术前合并糖尿病患者14 例，低蛋白血症6例，并发不全性肠梗阻10 例；术前病检：高分化腺癌8 例，中分化腺癌171 例，低分化腺癌12 例。

1.2 手术方法

完善围手术期相关准备，在无手术禁忌症的情况下行腹腔镜直肠癌根治术（DIXON 术），术中严格遵循全直肠系膜切除原则及远端大于2cm 和近端大于10cm 且切缘阴性，通过双吻合器技术进行保肛吻合，关闭盆底腹膜并行骶前置可冲洗引流管在吻合口两侧并通过腹膜外引出。

2 结果

191 例腹腔镜直肠癌根治术患者术后共有12 例出现吻合口瘘，发生率为6.3%，其中男10 例，女2 例；年龄44-81 岁，吻合口瘘发生于术后3-12d，平均（5.83±2.45）d。10 例经保守治疗愈合（6 例引流管引流出肠内容物，3 例因突发高热及感染三项升高，排除其他系统感染，1 例直肠指检发现瘘口＜1/3 口周径）;2 例经二次手术愈合(1 例直肠指检发现瘘口＞1/2 口周径,1 例保守治疗后出血)。

3 讨论

3.1 术后吻合口瘘的诊断

3.1.1 临床表现

症状：腹胀：为吻合口瘘最初临床表现，常表现为肠梗阻；

发热：高热(体温38.5℃以上)或持续性不明原因发热（排除其他系统感染疾病）；

腹痛：为持续性隐痛，病情加重时出现全腹部疼痛；

心率、氧饱和：心率加快，氧饱和下降（排除心肺疾病）；

引流管：有肠内容物、脓液、粪便或气体引出。

3.1.2 体征

腹部稍/明显膨隆，局部腹膜炎或严重时全腹部腹膜炎体征（压痛及反跳痛）；直肠指检可直接触及瘘口（提示B 级瘘以上）。

3.1.3 辅助检查

血常规:白细胞和（或仅有）中性粒细胞升高；

感染三项：C-反应蛋白及降钙素原升高；

腹部彩超：肠管积气，腹腔内有/无积液；

消化道造影：造影剂从瘘口或腹腔引流管口引流出；

腹部CT：表现为腹腔有积液。

3.2 吻合口瘘的治疗

3.2.1 保守治疗

适用于对A 级及引流通畅的B 级瘘[4]。（1）减少肠内容物，积极行肠外营养，避免电解质紊乱。（2）抗感染治疗，开始选择强效的广谱抗生素，最终根据引流液培养及药敏选用有效抗生素。（3）保证引流通常，选用持续负压冲洗引流，是治疗直肠吻合口瘘快而有效的保守治疗方法。

3.2.2 手术治疗

（1）有急性弥漫性腹膜炎体征伴/不伴脓毒血症。（2）经保守治疗无缓解，反而临床症状、体征加重。（3）直肠指检发现瘘口较大（＞1/2 口周径）伴/不伴糖尿病。（4）考虑吻合口瘘致出血。

（2）手术方式：（1）回肠末端或横结肠造口，同时冲洗腹腔、重新放置引流管。（2）Dixon 手术改为hartmann 术，适合于：1）感染中毒症状严重，年老体弱或糖尿病患者；2）行近端回肠造口或横结肠造口后，远端吻合口内肠液、粪便有可能继续瘘出加重感染的情况；3）吻合口瘘口大，超过肠腔1/2，预计转流手术后瘘口不易愈合；4）即使愈合后肛门功能将严重影响。

（3）经肛手术，适用于吻合口位置低，在经肛直视下能找到瘘口并缝合。

3.3 吻合口瘘的原因

1）吻合口血运不佳，常为近端结肠血液循环差，边缘动脉弓损伤或者系膜边缘与远端肠管的距离过远（＞2cm）；

2）吻合口张力过大，多为个体肠管短、系膜短、直乙交界处肿瘤巨大或者为超低位吻合（ISR 手术）；

3）吻合口感染，常为肠道准备不充分，肠道不清洁或者未规范口服肠道抗菌素，或术中肠管裸化或游离时受损；

4）营养状态不佳，围手术期间未得到及时纠正；

5）合并糖尿病，围手术期间血糖控制不理想；

6）合并肠梗阻，导致近端肠管水肿、增厚；

7）术前进行新辅助放化疗病人，导致肠管增厚；

8）吻合器型号选择不当，低位吻合时常选28#、29# 吻合器。

3.4 吻合口瘘的预防

1）保证近端肠管良好的血运：近端肠管裁剪系膜时，需注意保留残肠边缘血管弓的完整性，保证近端肠管血运良好；低位或超低位切除时可保留左结肠动脉，但需要规范完整清除253 组淋巴结，以保证肿瘤的根治效果。

2）确保吻合口的严密闭合：多次切割闭合肠管时行成的“猫耳朵”区域需要缝合埋包加固；远近肠管端端吻合后，远侧肠管闭合线与近端肠管形成两个“危险三角”，“8 字”加固缝合常可减少吻合口瘘发生，若吻合口位置低或超低位，可用肛门镜经肛加固缝合。

3）减轻吻合口张力：吻合口有张力，先观察是否近端肠管系膜有挛缩。如有挛缩先切开，但不可损伤边缘血管弓；如仍然有张力，须游离近端肠管与左侧腹壁的粘连及左侧侧腹膜及结肠后方，尽可能使近端肠管游离向远侧推送；如仍然有张力，远端肠管游离直肠两侧及直肠后方，使远端肠管游离，观察吻合口是否自然下垂于盆底，必要时可游离结肠脾曲。

4）选择性的预防造口：高龄患者（≥80 岁）；术前合并严重贫血；糖尿病控制不良患者；术前合并肠梗阻患者；术前新辅助放化疗患者；长期应用激素患者。

5）充分的围手术期准备：合并贫血、营养不良、糖尿病患者，围手术期纠正贫血、补充白蛋白、营养，血糖通过降糖药物或胰岛素泵控制；术前合并不全性肠梗阻患者，术前口服缓泻药物使肠道清洁，同时预防应用抗菌素。若伴有完全性肠梗阻患者，可以使用支架或者经肛放置肠梗阻导管。

6）选择合理的器械：吻合器的口径选择常选择28#、29#。31#、32#吻合器可能撑裂远端肠管浆肌层。一般不选用，尤其是女性患者。

7）关闭盆底腹膜：关闭盆底腹膜虽不能减低吻合口瘘的发生，但可减轻吻合口瘘发生后感染向腹腔扩散的程度。

3.5 二次手术注意要点

1）吻合口瘘二次手术，最重要的是清理腹腔感染灶，因而手术的第一步需要找到盆腔感染灶，同时要注意控制近端肠管避免肠液、粪便溢出继续污染腹腔或盆腔，然后大量生理盐水冲洗腹腔。

2）手术时，需要耐心分离所有粘连肠管，如合并有麻痹性肠梗阻时，需要行小肠减压术。

3）如果二次手术时发现引流管引流通畅，同时放置位置合适，可以不用调整引流管。但是如果为后壁瘘，同时吻合口位置低，直肠指诊在瘘口脓腔的最低点经会阴部放置引流管，引流会更充分。

4）关腹前要详细自Treiz 韧带至回盲部探查，以免遗瘘可能损伤的小肠肠管，如发现小肠肠管有损伤要及时修补，可以有效预防小肠瘘发生。

5）大多数直肠吻合口瘘二次手术取原切口/延长进腹腔，因而在关腹时常需要行减张缝合。

3.6 回肠预防性造口与吻合口瘘关系

回肠预防性造口不能预防吻合口瘘的发生。回肠预防性造口后由于临床医生错误的认为已经粪便转流因而病人是安全的，其结果是这类患者发生大的瘘口，危害更大。吻合口瘘发生后充分的引流是患者痊愈的根本保证，预防造口只是发生吻合口瘘后，粪便转流避免肠腔内肠液、粪便及加重腹腔污染的措施，它既不能防止吻合口瘘的发生，也不能阻止吻合口瘘发生后引起的盆腔感染。因而认为已经做了预防造口患者就安全，可以高枕无忧了的认识是极其错误的。

持续负压冲洗引流能治愈所有吻合口瘘病人？需要多长时间？

持续负压冲洗引流一定要保证引流通畅，能治愈绝大多数A、B 级瘘患者；但对于：1）吻合口瘘发生在直肠前壁的患者，由于腹腔引流管常放置在吻合口后方，因而冲洗引流并不能充分引流；2）吻合口瘘瘘口＞1/2 肠腔，负压持续冲洗愈合时间长、同时瘢痕愈合后常伴有排便控制不良、吻合口狭窄等。因而此类患者需要早行Hartaman 手术。

持续负压冲洗引流需要观察负压引流瓶中引流液是否清亮，若引流瓶中引流液清亮，停负压引流后自然引流，观察引流袋中引流液颜色及引流量，若引流物为脓性或肠液，则继续负压冲洗。若自然引流量少＜30mL 且清亮，则拔除引流管。