康璐 袁娟 洪宇彤

(中山大学肿瘤防治中心，广东 广州 510006)

吻合口瘘是食管癌三切口术后的严重并发症之一, 国内报道其发生率为3%～5%, 病死率达50%[1],其中颈部吻合口瘘的发生率最高, 可达20.0%[2]。瘘一旦发生，返流的胃液、唾液及痰液即可通过瘘口进入体腔外，引发感染、体液丢失、进食障碍，甚至发生呼吸衰竭等严重并发症[3]。目前临床上治疗颈部吻合口瘘的方法多为保守营养支持治疗或者早期开放换药继而负压引流的方式，负压引流技术能够促进伤口血管化形成和组织增殖活性，提高治愈率缩短愈合时间[4]。但负压引流在局部形成低氧环境，容易继发厌氧菌感染及影响伤口愈合[5]。微氧渗透是针对创面持续提供微流量纯氧，提升创面局部氧分压，改善负压造成低氧环境，促进创面细胞能量代谢，加速愈合。为促进瘘口愈合，降低患者住院费用，本研究对颈部吻合口瘘患者采用微氧渗透辅助负压封闭治疗，效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1．1一般资料 选取2017年1月-2018年12月我科确诊为食管癌行三切口食管癌根治术且术后并发颈部吻合口瘘患者为研究对象。入选标准：(1)年龄>18 岁。(2)经食管吞钡造影或内镜检查确诊发生颈部吻合口瘘。(3)患者及家属均自愿接受相关治疗并签署知情同意书。排除标准：术后并发其他并发症或中途退出本实验或死亡患者。采用分配隐藏信封法，按照随机数字表法将符合标准的42例患者分为观察组21例，对照组21例。在研究过程中5例患者中途退出，最终完成研究者观察组19例，对照组18例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法 所有患者予基础护理1～2 d, 即开放颈部伤口，更换伤口敷料。按患者营养参数由专科营养师制定个体化营养配方，使患者白蛋白、血红蛋白、血糖、体质量等指标维持在正常范围内。由造口专科治疗师培训护士相关技术，包括瘘口负压操作流程，微氧治疗仪使用方法，试纸测量渗液pH值和红外线测温仪测量瘘口温度的方法等。考核合格方可处理瘘口。

1.2.1对照组 将一次性吸痰管前端无菌裁剪2个侧孔并包裹脂质水胶体敷料(优拓)置于瘘口中心，再沿颈部原切口贴造口袋外接中心负压引流装置，调节负压大小为100～125 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。持续24 h负压，期间可下床活动15 min,平均3 d更换吻合口敷料，每日更换负压装置，直至愈合。

1.2.2观察组 采用微氧治疗仪(GreensTek无锡国赢科技有限公司生产)结合中心负压引流瘘口渗液。微氧管和负压管封闭方式：将专用给氧管用放于瘘口一侧，根据瘘口大小及深浅，将一根或者多根一次性吸痰管前端无菌裁剪2个侧孔包裹脂质水胶体敷料(优拓)置于瘘口另一侧，外贴3M透明薄膜封闭超过瘘口区域 2 cm，妥善固定延长管道。给氧管接微氧治疗仪，统一调节氧流量3 L/min，温度27 ℃，湿度65%。负压管接中心负压装置，调节负压大小100～125 mmHg。每日持续24 h，期间可下床活动15 min,平均3 d更换吻会口敷料及管道，每日更换负压装置，直至愈合。

1.3观察指标

1.3.1瘘口局部指标 (1)瘘口温度：采用统一红外线测温仪于第3天、第6天、第9天更换敷料时揭开敷料即刻测量距离瘘口中心点2 cm左右的上下左右四个方位的温度取平均值。(2)瘘口pH测量：采用统一pH试纸于第3天、第6天、第9天更换敷料时蘸取瘘口渗液，对比指示卡进行取值，连续测9 d，取均值。(3)瘘口渗液：每日更换负压装置后采用统一量筒统计第3天、第6天、第9天的瘘口渗液量。

1.3.2瘘口治愈率及愈合时间 每次更换敷料时评估有无愈合，如发现瘘口闭合，则用3%过氧化氢溶液局部涂抹，如无反应则为氧化反应试验阴性，可判断为真性愈合[5]，如果有泡沫出现，为阳性反应，继续治疗至真性愈合。瘘口治愈率=治愈数/瘘口总数×100%。

1.3.3护理满意度 自拟护理满意度调查问卷，分为3个等级：非常满意、满意、不满意。

2 结果

2.1两组患者局部指标比较 见表2和表3。

表2 两组患者局部指标比较

表3 两组患者局部指标交互效应

2.2两组患者瘘口治愈率及愈合时间比较 见表4。

表4 两组患者瘘口治愈率及愈合时间比较

注：*为t值。

2.3两组患者护理满意度比较 见表5。

表5 两组患者护理满意度比较 例

3 讨论

3.1食管癌根治术后并发颈部吻合口瘘的主要原因 手术治疗是食管癌根治的主要治疗方式，吻合口瘘是最常见及最严重的并发症之一。而颈部吻合口瘘的发生率较其他部位更高，严重影响患者的术后康复，不但增加了患者痛苦，而且延长住院时间，使其医疗费用增加。导致颈部吻合口瘘的主要原因有：(1)吻合口张力过大：手术中游离胃不充分，胃上提到颈部吻合，造成吻合口张力大[6]。(2)吻合口缺血：食管本身的解剖特点，食管无浆膜覆盖,肌纤维呈纵行走向,容易撕裂,食道中血液呈节段性供应,易造成吻合口缺血。食管癌患者术后常规采取至少30°至半坐卧位的体位，也容易造成吻合口缺血缺氧影响瘘口愈合。(3)吻合口周围感染等导致其组织脆性增加等均会影响吻合口愈合，导致瘘的发生。食管胃颈部吻合术后要密切观察颈部吻合口情况 ,尽早发现吻合口瘘的迹象。积极有效的治疗颈部吻合口瘘具有重要意义。

3.2微氧渗透辅助负压封闭治疗及时解决吻合口瘘缺氧问题，显著缩短愈合时间 本研究结果显示：观察组治愈率89.47%显著优于对照组的44.44%。观察组平均愈合时间为(7.64±1.38)d，明显短于对照组(14.00±1.68)d，差异均有统计学意义(P<0.05)。瘘口部位血液供应匮乏导致氧气不能通过血液传递到瘘口处，造成局部低氧血症，是限制瘘口愈合的重要因素。常规治疗主要是早期开放伤口，继而负压引流治疗。然而常规采用负压引流时在瘘口局部形成一个低氧环境，容易继发厌氧菌感染并严重影响瘘口愈合。持续微氧渗透向患者瘘口靶向提供持续24 h的“滴注式”高浓度的微氧，创造出针对于瘘口局部的“高压氧舱”治疗系统，及时解决了吻合口血供不足导致瘘口缺氧影响愈合的问题。

3.3微氧渗透辅助负压封闭治疗有效避免吻合口瘘发生感染问题，显著提高治愈率 伤口的温度和酸碱度是近年被公认的伤口微环境指标，与伤口感染的细菌生物膜形成密切有关[7]。有研究[8]发现，引起伤口感染的大多数病原菌生长繁殖的适宜pH为7．2～7.4，如金黄色葡萄球菌最适宜的 pH为7．0～7．5，铜绿假单胞菌最适宜的pH为7．5～ 8．0。分析本研究两组瘘口的温度和酸碱度以及渗液量，重复测量方差分析结果显示，两组均随治疗时间的增加，瘘口温度上升和酸碱度下降，渗液量减少显著，观察组效果优于对照组 (均P<0．01)，两组以干预6～9 d效果最为明显。微氧渗透治疗方式，提高了瘘口创面局部氧分压和组织活性，促进瘘口创面细胞代谢和血流量增加，优化了伤口微环境，使之更接近于瘘口愈合的理想环境，同时也增强了除菌抗感染能力。再结合封闭负压引流，能最大程度引流吻合口周围污染液，继而减少瘘口渗液量，促进瘘口愈合。

3.4微氧渗透辅助负压封闭治疗的护理满意度更高 本研究结果显示，观察组满意度为98.73%，显著高于对照组的72.22%，差异有统计学意义(P<0.01)。因此通过有针对性的瘘口干预护理，可有效减少瘘口感染，提高治愈率，提升患者满意度。

综上所述，微氧渗透辅助负压封闭治疗瘘口可行且有效，它不仅能缩短瘘口治愈时间，减轻患者经济负担；同时也减轻医护工作负荷，且提升患者护理满意度，值得临床推广。但由于样本量小得出的结论有一定局限性。未来需要扩大样本量进一步研究其给氧安全性及有效治疗时间、影响因素和成本效益等。为临床合理治疗瘘口提供更多有力依据。