田欣，程爱斌

（华北理工大学附属医院，河北 唐山 063000）

0 引言

APACHE Ⅱ评分的全称是急性生理学及慢性健康状况评分系统（acute physiology and chronic health evaluation）。该系统主要功能是对危重病人状态的评估。APACHE 评分系统作为目前国内外临床应用最广的评分系统，历经多年的发展研究并逐步提出第二、三及四代评分模型。其中APACHE Ⅱ是国内外运用最为普遍的急危重症的预测模型之一，经过多项研究证实 APACHE Ⅱ对ICU 患者的预后预测的辨别力和校验力较好[1-2]，大大降低了医疗风险。本文章将对APACHE Ⅱ现状做一综述。

1 APACHE Ⅱ评分系统

APACHE Ⅱ评 分 系 统 于1985 年 被Knaus 等[3]提 出，他认为异常的生理学参数可以反映病情的严重程度，为此他们在1985 年删掉了APACHE 中不必要的生理指标形成APACHE Ⅱ，并将这些指标进行权重量化。APACHE Ⅱ 由A项B 项C 项三部分组成。A 项：即急性生理学评分（APS）B项：即年龄评分；C 项：即慢性生理评分。A 项中包括12 中生理参数。

A 项中包括12 项生理指标，其选择具有标准即选择进入ICU 以后24 小时之内最差的数值，这12 项生理指标分别为直肠体温、平均动脉压、心率、呼吸率、氧合作用、动脉血p H或血碳酸氢根、血清钠值、血清钾值、血清肌酐值、血细胞比容、白细胞计数、格拉斯哥昏迷评分；其中每一项根据严重程度评分，分值为0～ 4 分，分数越高其情况月严重，总分为 0～60 分。B 项分值0～ 6 分，C 项其分值为2～ 5 分，APACHE Ⅱ的总值为0～ 71 分。

同时，APACHE Ⅱ还计算出了预测病死率的公式:In(R/1-R)= - 3.517+(APACHE Ⅱ得到入0.146)+ 0.603(仅限于急诊手术后患者)+患者入ICU 的主要疾病得分。

2 APACHE Ⅱ评分系统应用及意义

2.1 APACHE Ⅱ目前最重要的应用

目前 APACHE Ⅱ被常规应用于ICU 中，作为是否能入住ICU 的依据之一。是因为其客观科学的评估功能已得到证实。并且，APACHE Ⅱ评分的评估可以反馈和指导医生实行有效的个体化治疗方案，这对降低病死率具有很大的意义。有研究证明评分和病死率呈直线相关，评分的增加会导致病死率的升高。Knaus 等[3]通过对 5815 例 ICU 的患者进行APACHE Ⅱ评分，证实了APACHE Ⅱ和病死率之间的关系，即随着分值的增加，病死率也在逐步提高，并且其准确率已经达到86%。任艺[4]等通过对急诊重症412 例患者进行三种不同系统评估，这这三种系统分别为：改良早期预警评分、APACHE Ⅱ分、快速急诊内科评分。发现三者对患者病情的发展转归均具有较为客观的预测，但APACHE Ⅱ预测的价值最高，这也从侧面说APACHE Ⅱ目前在评价危重症患者病情中具有信服力。这一结果也被国外研究者证明[5]。这说明了APACHE Ⅱ之所以被常规使用在ICU 的原因，因为其具有客观科学评价病人的能力并能准确估计死亡率。

2.2 APACHE Ⅱ目前发展趋势

APACHE Ⅱ评分对整体人群效果的预测性效果较好，但是由于缺乏针对于器官功能的评价，故对于某些病种，不如其他可以直接评价器官功能的评分系统。例如：与MODS Scoring 相比，其预测MODS 病人的死亡率能力较差。Jacobs等[6]通过对368 例患者两种评分的对比，发现MODS Scoring能较好地估测病死率，而APACHE Ⅱ估测能力较差。与其他评分联合使用便成为一种新的思路。我国研究者[7]发现APACHE Ⅱ联合SOFA 评分，可以较好的指导医生完成行CRRT 治疗的目标。周袁申[8]探讨预测脓毒症患者显性弥散性血管内凝血 (DIC) 发生可能性中发现 CRUSADE 评分 结合 APACHElI 可以大大提高预测患者发生DIC 的可能性的能力，这对正确评估患者的病情，调整治疗措施具有很大的帮助。APACHElI 联合其他评分系统的使用的优势，在护理领域中也有所体现。郝娜[9]等人通过以310 名患者为研究对象证明，Braden 量表评分联合 APACHE Ⅱ评分预测压疮发生情况的能力优于单独使用Braden 量表评分，这对指导临床护理工作具有极大的意义。并不是APACHE Ⅱ评分联合其他评分总是优于单独评分。郑晓英等[10]将 APACHE Ⅱ与MODS 评分联合，发现两者联合后不能提高评估患者病情的能力。

随着APACHE Ⅱ系统在临床的广泛使用，越来越多的研究发现它与临床某些指标有一定的相关性。我国郑秀芹[11]将 ICU 患者，根 据 临 床 表 现、实验室检验，分为感染组和非感染组。感染组根据感染病情程度，分为三个级别，其中48 名脓毒症病人，43 名重度脓毒症病人，40 名发生休克的脓毒症患者。比较两组PCT 水平和评分，发现感染组与非感染组 APACHE Ⅱ评分相同，说明 APACHE Ⅱ无法鉴别重症患者是否存在感染的情况。而血清PCT 水平感染组高于非感染组，且在三个不同程度的感染组中有明显的差别。因此评分联合其他炎性因子在评估个体病情中更为重要。同样，陈凯立[12]通过将286 名老年重症肺炎患者分为生存组，死亡组，分别测定患者入院一天，入院四天，入院七天血清降钙素原 (procalcitonin，PCT)、白细胞介素 -18(interleukin-18，IL-18)的水平以及测定APACHE Ⅱ分数，对比两组发现三者均是老年重症肺炎患者死亡的独立危险因素，且三者联合评估提高了对老年重症肺炎转归的预测准确性。刘思齐[13]在通过研究乳酸联合APACHE Ⅱ评分对老年社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP) 患者预后评估的价值中证明乳酸与APACHE Ⅱ均可估计死亡率，而乳酸和APACHE Ⅱ联合起来的预测能力高于其两个单独评分。2013年金银等[14]观察血清 PCT( 降钙素原) 在脓毒症患者应用价值时发现血清PCT 与APACHE Ⅱ有较强相关性。APACHEⅡ评分联合生化因子评价疾病的严重程度已经成为一种趋势，但是其中确切的关系需要更多的样本来证实。如果具有良好的相关性，那么将大大提高对疾病了解的程度，提高预测病死率的准确性。

2.3 APACHE Ⅱ在护理中的应用

目前APACHE Ⅱ在护理中的应用主要包括分配工作量，指导护理方案的制订、动态评价护理质量、人力资源的安排、护理科研对象筛选的指标，控制组间的可比性、提高护士工作主动性、比较其他评分系统在护理工作中的评价效能等[15]，国外学者Peng 等[16]已经证明 APACHE Ⅱ在指导分配护理工作量中具有不可或缺的意义。

熊杰等[17]将ICU120 例患者分为两组，即观察组合对照组。观察组通过评分实行一个分级护理，评分高，护理级别也会相应的提高；对照组进行常规护理。研究结果表明，与对照组相比，观察组的满意度和护理质量均高于对照组，满意度包括护士对工作分配以及患者或者家属的满意度。但是，APACHE Ⅱ对于护理人力资源的调配并不是适用于所有的ICU 患者中。周艳红[18]通过三种评分系统对385 名心脏外科患者的护理工作量进行评分，这三种评分系统分别是护理活动评分（NAS）、重症监护护理评分系统（ICNSS）及APACHE Ⅱ。然后根据这三种评分来预测护理人员的人力需求。结果发现NAS 预测的准确性最高。

3 APACHE Ⅱ评分系统的局限性

随着APACHE Ⅱ评分的运用，APACHE Ⅱ的局限性慢慢凸显出来。由于APACHE Ⅱ评分包括三部分，需要检验的指标多，在一些基层医院设备不够完善，获得所有的临床指标较为困难。有研究表明[19]在对老年危重症患者预后的评估中，MEWS 评分 AUROCC 为0. 814，与而APACHE Ⅱ评分AUROCC 为 0. 828，两者并无明显差别，说明两种系统对死亡病例都较好的预测能力，且能力相差不大。但是两者之间有正相关关系，这一结果也在其他文献中得到证实[20]。这就提示了在基层医院，NEWS 使用起来更加简洁，迅速，准确。

除此之外，APACHE Ⅱ评分系统并不是适合于所有的患者，对某些某些的病种尤其是需要评价器官功能的患者，并不如某些评分系统。与TRISS Scsring 相比，其对急性创伤病人的评估能力就较差。对MODS 病人病死率的预测也不如MODS Scoring[6]。同样在某些病例中，已有研究其评估能力并不准确[21]。最明显的是在对急性外伤病人的评价中，这可能与这些病人在受到急性外伤之前身体并无严重疾病，并且多数是年轻，健康的原因有关。对于这些患者，损伤严重度评分和创伤严重度评分优于APACHE Ⅱ评分[22]。

4 展望

目前，APACHE Ⅱ评分被常规应用于入住于ICU 的病人中，但是针对于某些病种，尤其是需评价器官功能的病种，其评价功能不如其他评分。于是，APACHE Ⅱ评分联合其他评分系统及其他炎症因子评价病情已成为一种趋势。很多研究也证明其存在相关关系。但是其关系存在的确切机制还未清楚。如解决这一困难，将会大大提高评分的预测性能力，指导治疗，降低病死率。