朱淦，李滨

（桂林医学院附属医院，广西 桂林 541000）

1 正常生理胆汁淀粉酶来源

淀粉酶主要由胰腺和唾液腺分泌，主要进入消化道对食物中多糖化合物的消化起重要作用，少量淀粉酶进入血液循环，成为正常生理条件下血淀粉酶的主要来源，极少数情况下甲状腺、前列腺、扁桃体、子宫内膜也能分泌少量淀粉酶，另外，异位胰腺组织也可分泌。血淀粉酶对人体无生理作用，胰腺疾病、消化性溃疡穿孔、肠根阻、急性胃肠炎、急性胆管疾病等急腹症都可致血淀粉酶升高改变，根据血淀粉酶升高程度临床上主要用于急性胰腺炎的诊断。

胆汁由肝脏持续性分泌，胆汁中除水分外，含有胆盐、卵磷脂、胆固醇、甘油三酯、胆色素等有机物以及钠、钾、钙、碳酸氢根等无机物，胆汁是唯一不含消化酶的消化液。事实上胆汁中含有少量的淀粉酶，但并不是由肝脏分泌的，有研究表明胆汁淀粉酶热稳定性与血清相似，这表明胆汁中的淀粉酶是通过肝循环进入胆汁的，即胆汁淀粉酶是由血中淀粉酶通过肝脏过滤而来。胆汁淀粉酶含量尚无正常标准，但根据一些学者既往所做的一些观察，以及从解剖生理角度分析，胆汁淀粉酶含量应低于血清淀粉酶，因此，若胆汁淀粉酶含量高于血浆淀粉酶应视为异常。

2 胆汁淀粉酶含量升高的影响因素及临床意义

2.1 血浆淀粉酶

如同尿淀粉酶由肾脏滤过进入原尿，不被重吸收，正常生理条件下胆汁淀粉酶是由血中淀粉酶通过肝脏过滤而来，理论上血淀粉酶升降可导致胆汁淀粉相应升降改变，但不会即刻表现出来，血淀粉酶滤过肝脏需要一定的时间。如同肾脏有浓缩原尿功能，尿淀粉酶含量可高于血淀粉酶，胆囊有浓缩功能，胆囊胆汁淀粉酶含量可高于肝胆汁淀粉酶，也可以高于血淀粉酶。血淀粉酶可以影响胆汁淀粉酶含量，反过来胆汁淀粉酶含量也可以影响血淀粉酶含量。钱江龙等人1 项研究发现[1]100 余例胆道疾病患者中，在临床症状发作发现胆汁淀粉酶含量均有不同程度升高改变，约50%患者血淀粉酶增高，但未发现胰腺炎改变，经胰胆分流手术后血淀粉酶含量下降，术中术后也尚无胰腺炎的改变。由此推测胆道疾病存在胰液胆管反流，导致胆汁淀粉酶升高，同时胰液反流进入胆管可能损伤胆管壁，使管壁黏膜水肿，胆汁引流不畅，致使胆管内压升高，最终导致胆道内高浓度的淀粉酶在胆管内通过毛细胆管进入血液，造成高淀粉酶血症。可知血淀粉酶与胆汁淀粉酶含量变化可互为因果关系，单纯血淀粉酶含量升高，不一定提示胰腺炎，胆道疾病也可以间接使血淀粉酶升高。钱江龙等人的研究显示[1]胆道疾病与急性胰腺炎患者两组病例对照研究发现，胆汁淀粉酶与血淀粉酶比值存在显著差异，即胆道疾病患者胆汁淀粉酶/血淀粉酶比值显著高于急性胰腺炎患者，可作为一个鉴别急性胰腺炎与胆道疾病的指标。

2.2 胆胰共同通道过长及胆总管直径

胰管在接近十二指肠壁的部位与胆总管汇合，并形成纤维化和肌肉性的鞘样结构，两者通常在十二指肠黏膜下层形成胆胰壶腹部，长度为2-17mm。先天性胰胆管合流异常在解剖学上胰胆管共通管开口于十二指肠乳头部之前，在十二指肠壁外合流的先天性畸形。在此情况下胰液与胆汁可相互逆流，结果引起胆管及胰管的种种病态。既往多数研究认为成人胆胰共同通道长度≥15mm，即可诊断为先天性胰胆管汇合异常，这部分患者胆汁淀粉酶含量往往存在不同程度的升高[2]，因为胆胰共同通道开口完全于十二指肠括约肌之前，胰液、胆汁的排出几乎不受oddi 括约肌调控，加之胰管内压较胆管内压大，从而引起胰液胆管反流，胆汁淀粉酶升高。研究发现高位胰胆管汇合（胆胰共同通道长度6～14mm）同样也存在胆汁淀粉酶含量升高的现象。一项胆胰共同通道长度与胆汁淀粉酶的关系研究表明，随着胆胰共同通道长度越长，胆汁淀粉酶含量越高，由此推测推测胆胰共同通道越长，其胆胰管汇合部受oddi 括约肌控制的机会就越小，因而发生胰液胆管反流的可能性就越高，反流越严重[3]。胆总管直径增大也可导致胰液胆管反流，胆汁淀粉酶升高，并随着胆总管直径增加，胆汁淀粉酶含量增加。过去人们认为先天性胆总管囊肿系先天性发育不良引起，主要由于先天性胆管壁薄弱和胆总管远端导致管内压增加，也有人认为是Oddi 括约肌的神经肌肉共济失调或胆总管远端自律神经不平衡导致痉挛，也可能因为肿瘤、炎性瘢痕、结石等后天病变因素所致。但近年来有研究发现先天性胆总管囊肿患者中绝大部分存在胆胰合流异常即胆胰共同通道过长，并且胆汁淀粉酶含量明显高于血淀粉酶，提示有明显的胰液胆管反流，胆汁含有多种酶激活剂，各种胰酶(如磷脂酶和蛋白酶)在胆道被激活，导致胆总管上皮弹力纤维断裂、破坏脱落，胰液长期刺激胆总管引起胆总管壁慢性炎症、胆总管上皮增生及管壁增厚纤维化，胆管纤维化导致胆汁淤积排出不畅，胆总管内压增高和胆总管扩张，胆总管直径增加又进一步加重胰液胆管反流，形成恶性循环，诠释了胆胰共同通道及胆总管直径在先天性胆总管囊肿病变过程中的作用。

胆胰共同通道过长、胆总管直径增加，可以使胰液胆管反流风险增加，势必会导致胆汁病理变化，导致胆道组织受胰液长期化学性损害，有研究表明这可能会增加某些胆管疾病如胆道结石[4]、胆管癌、胆囊癌[5]、胆总管囊肿等胆道疾病的发生风险。目前人们认为胰胆管汇合异常一经发现，特别是伴有胆总管扩张、囊肿者，即需胆管切除、横断、胆胰分流等外科手术治疗，并且研究表明外科手术对阻断胰液胆管反流效果明确[6]，对那些共同通道较长但又未达到PBM 影像学诊断标准者，即使共同通道长度不足15mm，如果胆汁淀粉酶水平明显高于血清水平者，也应按胆胰合流异常外科手术处理，因为二者在本质上是一致的。王翔,蔡小泥等人研究发现[7]胆胰合流异常患者行内镜治疗后胆汁淀粉酶含量较术前明显下降，其认为内镜治疗行乳头括约肌切开，缩短胆-胰流出道，使胰管-胆管处于分流状态，降低流出道压力，促进胆汁及胰液排出，使胰液不反流或反流位置较低而直接进入十二指肠腔内，为胆胰合流异常治疗提供新的方向，但缺少长期随访资料。另外肖竣,潘杰等人[8]研究发现SEST+EPBD 术后胆汁淀粉酶含量较术前明显升高，SEST+EPBD 组术后胆汁淀粉酶含量较胆道探查+T 管引流组术后也明显升高，他们认为部分切开Oddi 括约肌，可导致Oddi 括约肌基础压和胆管十二指肠压力梯度下降甚至消失，进而致使十二指肠液内容物反流入胆总管，证实SEST+EPBD 术后早期存在胆肠反流。因此目前关于内镜治疗对胆汁淀粉酶含量的影响尚无定论，能否作为治疗胰液胆管反流的微创治疗方式有待于进一步研究。

2.3 Oddi 括约肌功能

oddi 括约肌由三部分组成，即胆总管括约肌、胰胆管括约肌和壶腹括约肌。人的oddi 括约肌长4-6mm，与人体生理状态协同，自发地节律性收缩，使胆汁、胰液有节律地排入十二指肠，而不引起淤积、反流。当oddi 括约肌功能失调，失去正常生理调节功能（如胆管和胰管末端括约肌呈收缩和舒张不同步或胆管和胰管括约肌舒张而壶腹远端括约肌仍呈收缩状态），不能协同人体生理变化将胰液胆汁有序的、有节律的排入十二指肠，引起淤积、反流。石力、田伏洲等人[9]一项SOD组与SO 功能让正常组胆汁淀粉酶含量对照研究显示，胆汁淀粉酶增高是SOD 的临床表现之一，测定胆汁淀粉酶含量对SOD 的诊断具有一定的帮助。除了先天性的oddi 括约肌功能障碍外，切除有功能的胆囊也可引起oddi 括约肌功能失调，切除有功能的胆囊后常导致肝外胆管扩张，但如果切开括约肌则不发生，提示切除有功能的胆囊后，导致oddi 括约肌功能失调，长期反复痉挛，括约肌张力增高，胆汁、胰液淤积、反流，可导致胆总管扩张，胆总管扩张又进一步加剧反流。EST术切开了oddi 括约肌，使胆汁、胰液的排放不受调控，持续性地分别排入十二指肠，对于治疗因oddi 括约肌功能失调引起的胰液胆管反流可能有效。但是Oddi 括约肌是胆管开口于十二指肠的“门户”，具有抗肠液反流的功能，因此Oddi 括约肌被切开，也可能导致十二指肠内容物（包括淀粉酶）逆流入胆管，从而造成胆汁淀粉酶的升高。胆汁胰液持续性排入肠管，造成肠壁长期处于消化液的“沐浴状态”，可能会增加右侧结肠恶性肿瘤的发生风险。十二指肠乳头肌小切开SEST 联合乳头大球囊扩张，可保留部分Oddi 括约肌功能，同时又可以减轻Oddi 括约肌张力，减轻胆汁胰液排出阻力，对治疗胰液胆管反流可能有效，同时又不会引起胆肠反流，但目前对此方面的研究较少，同时也缺乏长期疗效评估。

2.4 急性胆源性胰腺炎

胆石症、胆道感染、胆道蛔虫、Oddi 括约肌痉挛或水肿等胆道疾病均可导致胰腺炎的发生。在我国引起急性胆源性胰腺炎最主要的病因为胆石症，其机制主要有有：（1）胆石嵌顿壶腹部，胆汁排出受阻，胆囊收缩时胆道压力超过胰管内压力，胆汁反流入胰管内激活胰酶；（2）胆石排出过程中，可引起暂时性的Oddi 括约肌功能不全，十二指肠液（主要是胆汁），逆流入胰管激活胰酶。胰酶在胰腺自身组织的激活，势必会导致胰腺组织化学性损伤，最终导致胰腺炎，但随着持续性的胰腺高分泌、破坏性胰酶高释放和胰管高压，相反胰管内压力超过胆管内压力，胰液反流入胆管，导致胆汁淀粉酶升高。因此有学者认为，胆汁向胰管的返流是急性胆源性胰腺炎发生的重要基础，随之的胰液胆管胆管返流可能是急性胆源性胰腺炎发作后的一种病理生理变化，提示急性胆源性胰腺炎向重型化趋势发展[10]。

2.5 胆管结石

长期反复的胰液胆管反流，胰液在胆管长期留滞，可引起胆汁PH 变化、多种胰酶胆管内激活，势必会导致胆汁病理变化，胆道组织长期受化学性损害，增加胆管结石发生风险，即胰液胆管反流是胆道结石的危险因素。胆管结石引起的急性胆源性胰腺炎可导致胰液胆管反流，胆汁淀粉酶升高。但关于胆管结石是否可引起或加重胰液胆管反流相关研究较少，关于胆管结石的大小、数目、部位、是否会影响胆汁淀粉酶含量目前尚无相关研究。

3 总结

正常生理胆汁淀粉酶由血浆淀粉酶通过肝脏滤过而来。胆汁淀粉酶含量升高常提示胰液胆管反流，可能会增加某些胆管疾病如胆管结石、胆管癌、胆囊癌、胆总管囊肿等胆道疾病的发生风险。影响胆汁淀粉酶含量的因素有：（1）血浆淀粉酶：血浆淀粉酶可以通过肝脏滤过进入胆汁，胆汁淀粉酶也可以通过胆管壁组织进入血液，它们之间可以互为因果关系，因此血淀粉酶含量升高，不一定提示胰腺炎，胆道疾病也可以间接使血淀粉酶升高。胆道疾病患者与急性胰腺炎患者胆汁淀粉酶/血淀粉酶比值存在差异，可作为鉴别急性胰腺炎与胆道疾病的指标；（2）胆胰共同通道过长及胆总管直径：胆胰共同通道过长、胆总管直径增加，胰液胆管反流风险增加，导致胆汁淀粉酶升高，内镜治疗切除Oddi 括约肌了，缩短胆-胰流出道，减轻流出道压力，促进胆汁及胰液排出，降低胆汁淀粉酶含量，但同时也Oddi 括约肌“阀门”功能损害，导致十二指肠液反流进入胆管，造成胆汁淀粉酶升高，内镜治疗对胆汁淀粉酶含量影响仍不太明确；（3）oddi 括约肌功能：病因不明的、切除有功能的胆囊、药物等因素引起的oddi 括约肌功能失调，均可导致胰液胆管反流，胆汁淀粉酶升高，SEST 联合乳头大球囊扩张，可保留部分Oddi 括约肌功能，同时又可以减轻Oddi 括约肌张力，对治疗胰液胆管反流可能有效，同时又不会引起胆肠反流，但目前对此方面的研究较少，且缺乏长期疗效评估；（4）急性胆源性胰腺炎：胆石症可引发急性胰腺炎，持续性的胰腺高分泌、破坏性胰酶高释放和胰管高压，胰管内压力超过胆管内压力，胰液反流入胆管，导致胆汁淀粉酶升高。胆汁向胰管的返流是急性胆源性胰腺炎发生的重要基础，随之的胰液胆管胆管返流提示急性胆源性胰腺炎向重型化趋势发展；（5）胆管结石：关于胆管结石的大小、数目、部位、是否会影响胆汁淀粉酶含量目前尚无相关研究。