钟美慧，李梦帆，金永志，黄毅，黄荣

（上海中医药大学附属普陀医院血管外科，上海200062）

0 引言

糖尿病足溃疡（Diabetic Foot Ulcer，DFU）是糖尿病患者截肢和死亡的主要原因之一，具有发病率高，治疗难度大、治疗费用高的特点，一直是国内外治疗的难点和热点。如何有效而经济的促进DFU创面愈合，已经成为临床上的重大课题。本文主要对近年DFU的中西医治疗进展进行综述。

1 中医对DFU的认识和治疗

1.1 中医病因病机

中医对糖尿病性足病的认识源远流长，将其归属为 “脱疽”“消渴”等范畴。中医认为DFU的发病与饮食不节、情志不和、脏腑虚损、外伤、感受外邪等密切相关。关于病机，众医家的看法虽各有偏重，但总体基本为 “本虚”（气、血、阴、阳）和“标实”（寒凝、血瘀、湿毒、湿热、痰浊）互结， “血瘀”则贯穿疾病的始终。阙华发[1]在传承中医外科大家顾伯华老师的经验基础上，结合临床，总结本病病机特点是“因虚感邪（湿、热、毒），邪气致瘀，瘀阻伤正，化腐致损”，虚、邪、瘀、腐四者相互作用、互为因果，“瘀”为虚、邪的病理产物及发腐之源，是发病的关键。栗德林先生[2]提出瘀塞毒壅是本病发展的中心环节，糖尿病患者过食肥甘，内热熏蒸而瘀毒内生，损及脉络，气血津液的运行和输布不畅而发病。胡锦庆等[3]基于络病理论，与DFU常累及足部的大、中、微小各级血管的西医血管发病特点相联系，提出“脉络-血管系统病”的新概念，以“络气郁滞”为发病之本，为通络法防治DFU提供理论指导。

1.2 中医内治法

1.2.1 辨证论治

中华中医药学会外科分会将DFU主要分为四个证型[4]进行辨证论治：①湿热毒盛证：方以四妙勇安汤、奚氏清消方以清热利湿、活血化瘀。②血脉瘀阻证：方以桃红四物汤、血府逐瘀汤以活血祛瘀、通络止痛。③热毒伤阴证：方以顾步汤清热解毒、养阴活血。④气血两虚证：方以人参养荣汤、补阳还五汤、八珍汤以益气活血、活血通络。诸方可随证加减。唐香香等[5]采用聚类分析的统计学方法对179例糖尿病下肢血管病变患者进行中医证候归纳分析，将其分为阴虚火旺，脉络瘀热证：治以养阴活血通络法，方用益气养阴通络汤、生脉散加减；寒湿困脾，气滞血瘀证：治以益气温阳、补肾健脾法，方用苓桂术甘汤、真武汤加减；肝胃火旺，湿热瘀滞证：治以清热利湿解毒，化痰通络之法，方以五味消毒饮、犀角地黄汤加减；气血亏虚，筋脉失养证：治以益气养血，活血通络法，方以补阳还五汤，黄芪桂枝五物汤加减。其分析结果也显示瘀血病机出现在多个证型中，与历代医家对该病机的论述相一致。颜菊等[6]根据叶天士“营血”理论，总结糖尿病足营分证以肢端肿痛、麻木或浅表溃疡为临床特征，治疗以清营汤、黄芪桂枝五物汤等清热凉营方药主之；血分证则津血耗竭，破溃创面经久难愈，热灼瘀血复感外邪直损脉络，病情危重，进展快速，以犀角地黄汤、四妙勇安汤等凉血化瘀方药治疗安全有效。

1.2.2 分期论治

阙华发教授[7]将创面床准备理论应用于DFU，对创面进行系统分期：黑期（组织坏死期）、黄期（炎性渗出期）、红期（肉芽组织期）和粉期（上皮化期）。黑期治以养阴清热解毒、合营活血止痛，顾步汤或四妙勇安汤和增液汤加减；黄期以凉血清热解毒、合营利湿消肿，四妙勇安汤合四妙丸加减；红期及粉期则扶正活血、托毒生肌，补阳还五汤、四君子汤加减。王柄南教授[8]将证、症、病结合，以“消、托、补”为原则立法论治。早期：肢凉怕冷，下肢疼痛、麻木，皮肤瘀斑，多用“消”法，温通经脉、活血化瘀，黄芪桂枝五物汤和丹参通脉汤为主。中期：热毒轻者肢端浅表感染，苔腻，脉滑数。重者破溃脓恶臭，成“坏疽”之证，治疗以“托”法，补气养血、托毒消肿，方以托里消毒散合四妙勇安汤主之。后期：患者萎黄消瘦，创面脓水稀少而难收，当用“补”法以补气养血、温补脾肾，方以八珍汤合四妙勇安汤为主。李为贵等[9]以病程的进展将DFU分为急性感染期、好转缓解期及恢复期三期，急性感染期为瘀血阻络的标实为主要表现，重行气活血通络；好转缓解期以气、血、阳俱虚的本虚为主，加以温阳补虚，散寒通络；恢复期在前期病变基础上责以心、脾、肾亏虚，津血运行障碍，其在益气补血、温经补虚的同时也要兼顾痰、瘀的治疗。

1.3 中医外治法

外治法是祖国医学的特征性用法，有着历史悠久的治疗经验和独具特色的治疗方法，不同的治疗方法根据疾病的不同阶段有序运用才能取得肯定的疗效。

1.3.1 急性感染期

DFU急性感染期湿热火毒炽盛，“急则治其标”，当以祛邪、祛腐为主。

1）祛腐清创术。急性感染期由于大量炎症反应及病损组织堆积，创面多渗液、脓性分泌物堆积，为具体探知病损程度，如感染波及范围、肌腱有无病变腐败、肉芽的新老、窦道的有无等，彻底而对症的清创此时显得尤为重要。王丽翔等[10]应用奚氏中药化腐清创术，筋疽以清筋术着重清理变性腐败的足部肌腱组织，脱疽以蚕食术，中药以紫朱软膏治疗90例DFU患者，发现脱疽愈显率66.7%，筋疽愈显率76.2%，均显著高于对照组（P<0.05），证实其临床疗效确切。

2)清热解毒祛腐中药外用。中医外用药物种类多样，包括膏剂、散剂、塌滞法等，不同的药物以不同的制剂及使用方法发挥出最大的功效，使中医药拥有强大的生命力。①膏剂（包括箍围疗法）：马莹莹等[11]使用全蝎软膏外用治疗湿热毒盛证DFU，方由蜈蚣、全蝎、冰片组成，共奏去腐生肌、清热止痛之功，通过观察疗效指标发现，其能有效改善患者疼痛、症状及渗液情况，并在改善溃疡面积、创面积分及炎症指标有明显疗效。王彬等[12]针对DFU湿热毒盛型，根据四畔理论应用清热燥湿、活血敛创生肌的八味箍围膏进行治疗，观察发现，治疗后患者创周皮温高、皮色紫暗、疼痛肿胀诸症状明显好转，并出现坏死区和周围组织间的清晰分界线，为彻底清创提供理想时机。②散剂：巴元明等[13]探讨天楼消肿散治疗糖尿病足的可能作用机制，方君以重楼清热解毒、拳参、制天南星以消肿止血、燥湿化痰为臣，山奈、樟脑除湿止痒为使。在对60只大鼠进行分组处理治疗后，发现使用天楼消肿散治疗组足背动脉内膜光滑、无明显脂质沉积及浸润表现，血清中足背动脉中HIF-1α、VEGF蛋白表达及MVD明显提高，作者认为其可能是促进糖尿病足溃疡愈合的机制之一。③溻渍疗法。是以药液湿敷、淋洗、浸泡患处的方法来达到治疗效果的治疗方法，急性感染期多以清热解毒抗感染药为组方基础。严志登等[14]将急性感染期分为湿热下注型和脾虚湿困型，在以加味四黄汤溻渍创面的基础上分别予萆薢渗湿汤内服和参苓白术散加减内服观察其疗效，结果其接受治疗患者均治愈，致残及截肢率为0。作者还发现在好转恢复期使用加味四黄溻渍也能取得良好的治疗效果。复方黄柏液具有清热解毒祛腐，消肿止痛的功效，在现代药理研究中，已证实其具有广谱抗菌、提高免疫力、刺激血管新生、促进创面愈合等作用[15-16]。王宁等[17]使用复方黄柏液涂剂溻渍治疗糖尿病溃疡感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染患者55例，结果表明针对糖尿病足MRSA感染，复方黄柏液涂剂溻渍法在促进创面缩小和降低中医证候积分上均有良好效果，体现了中医溻渍法在创面耐药菌感染治疗上的优势。

1.3.2 好转恢复期

DFU好转恢复期湿热毒邪十去七八，但邪去正虚，“缓则治其本”，治疗清热祛腐递减而扶正渐增以托毒内出。

1）蚕食清创。好转恢复期患者创面渐清而腐肉多，更适于渐进式的蚕食清创疗法。由深至浅、从外向内，少量多次清除坏死组织，在清创的同时顾护正气，尽可能地激发机体自身的生命力，加速肉芽组织的新生。钟泉[18]使用蚕食清创法联合局部喷洒胰岛素促进DFU创面修复愈合，在有效保护肌腱与韧带、减少细菌内毒素吸收及减少乳酸堆积、促进胶原蛋白合成的双重作用下，治疗总有效率达95.0%。

2）灌注疗法。对于创口小而基底脓腐未尽患者，使用对症中药煎液以灌注，直达病灶。闫程程等[19]改良传统灌注与溻渍技术，采用复方黄柏液负压滴注治疗DFU，治疗4周后，其创面炎性因子明显下降，细菌培养阳性率低于对照组，创面症状改善显著。

3）扶正解毒药物外用。何泽等[20]将创面腐肉已清，肉芽生长缓慢的好转恢复期DFU患者分为气血亏虚证和湿热毒蕴证，予蚕食清创术、外用扶正解毒、通络生肌膏（主要成分：生黄芪、大黄、黄连、黄芩、当归、白芷等）及分类汤药内服治疗，12周后，外用中药膏组临床有效率83.3%，内外合治有效率达90.0%，确切了扶正解毒通络法治疗DFU好转恢复期的治疗疗效。王晓耽等[21]在三黄基础上加入当归、丹参、桂枝、鸡血藤等补血养血、温通血脉药物组成三黄生肌愈足液湿敷治疗DFU，显著地缩短了创面愈合时间和溃疡面积。

4）熏洗法及针刺：熏洗疗法适用于新生肉芽及上皮生长缓慢者或是糖尿病足早期患者，通过益气化瘀生肌等药物以一定温度下产生水蒸气，在物理热疗和药效的双重作用下，促进药物透皮吸收，有利于扩张血管、促进创面愈合、改善患肢功能恢复[22]。崔玉志[23]针对湿热血瘀型糖尿病足使用针刺联合中药熏洗法，针刺膈俞、太溪、解溪、合谷、足三里等穴以祛瘀止痛、活血通络，熏洗则以路路通、五倍子、苦参、大黄等行气活血，消肿散结。比较其治疗前后创面情况、疼痛积分、麻木积分、感觉神经速度等评价指标后得出结论：针刺联合中药熏洗法能有效促进愈合，改善神经传导速度，缓解各项湿热血瘀症状，疗效显著。

1.3.3 恢复期

DFU恢复期邪毒已去，正气虚损，患者无明显全身症状，有些遗留足部创面、窦道，当用补法，以补虚生肌敛疮为要。

1）垫棉绷缚法。适用于腐肉已退，新肉生长，周围组织有窦腔未闭者，包扎时用棉垫垫压空腔处，再加绷带加压缠缚，以促进腔壁的粘连闭合[1]。

2）拖线法：拖线疗法具有对组织损伤小、创面愈合快等优点。向寰宇等[24]以拖线疗法提脓化腐，促毒外泄，通过多股丝线的拖拉摩擦刺激瘘管管壁，起到疏通经络、恢复局部气血正常运行的作用，有利于脓腐化脱和新肌生长，在对48例患者的治疗中，总有效率为95.83%。

3）生肌类药物外敷。针对不同证型的恢复期DFU患者，使用不同的生肌类外敷药物及剂型，腐肉已脱者，外用生肌散、白玉膏、红油膏；创面干燥则用复黄生肌愈创膏、清凉油乳膏等；新生肉芽缓慢，创面晦暗者加用活血祛瘀药物或乳香没药等益气化瘀中药湿敷[25]。李博文等探讨生肌象皮膏促进DFU愈合的机制，方由当归、生血余、象皮粉、龟甲等生肌敛疮药物组成，治疗后发现新生毛细血管密度和成纤维细胞数显著增高，同时实验发现生肌象皮膏能抑制Notch1和TGF-β1的表达，抑制创面的过度炎症反应而促进DFU创面愈合。

在DFU的病变过程中，各种外治方法可根据医者的随证加减灵活应用。辨证论治是中医学的核心理论，而在此基础上的内外同治是中医外科学治疗DFU疗效的关键，对DFU不同阶段不同证型之间，如何立足整体，着手局部，进行内外治之间灵活地应用和配合以达到最佳疗效极大地考验着医者的技术。

2 西医对DFU的认识和治疗

2.1 西医对DFU的机制理论

糖尿病足的发病机制较为复杂，目前一般认为其发生基础是糖尿病神经病变和血管病变[26]。患者体内持续的高糖高脂状态推动小血管动脉内膜损伤，形成微循环障碍，而在病理状态下发生的氧化应激反应、晚期糖化终产物的形成和炎症反应的失调等，循环反复，最终导致下肢溃疡的形成，随着DFU的探索深入，近年来基质金属蛋白酶（MMPs）基因及微小核糖核酸（miRNA）成为了新的研究方向[27-28]。MMPs是参与细胞外基质降解的主要蛋白酶，DFU创面愈合后期，在高血糖下的氧化应激或高级糖基化终末产物的影响下，MMPs活性过度激活，引起细胞因子改变和生长因子降解，阻碍内皮细胞增殖和新生血管的生成，造成创面难愈。miRNA与相关靶向基因的相互作用介导了DFU创面愈合过程中关键细胞的病理反应：调节内皮细胞以激活细胞因子（血管内皮生长因子、血管生成素-1），促进新血管的分化；促进成纤维细胞的分化、增殖及参与成纤维细胞的迁移，构建新生细胞外基质；调节皮肤基底祖细胞的分化，促进角质形成细胞的生长和迁移，加速创面的再上皮化[29]。相关研究表明在DFU患者中miRNA家族呈失调状态，这也为治疗提供了新的思路，人工合成特异性miRNA如外泌体、miRNA模拟物等成为近年来研究的热点。

2.2 西医整体治疗

西医整体治疗包括一般治疗和药物治疗。一般治疗以控制危险因素为主：普及糖尿病及对糖尿病足的认识；对危险人群的下肢神经病变及血管状态的定期检查；控制血糖、血脂、血压；加强有效运动等对于糖尿病足的预防和早期发现与治疗均有积极作用。药物治疗包括前列地尔、低分子肝素、血塞通等改善微循环药物、维生素B、甲钴胺、醛糖还原酶抑制剂等营养神经药物及根据患者情况和细菌培养结果进行控制感染的抗生素药物治疗。随着心理层面逐渐被重视，关于DFU患者焦虑抑郁的心理干预治疗也渐趋完善。

2.3 西医外科治疗

2.3.1 一般外科治疗

1）清创治疗 清创治疗在DFU的治疗中发挥着关键作用，清创中结合患者愈合能力和创面情况，适当去除坏死组织，开放脓腔，从而避免细菌滋生，促进伤口愈合[30]。目前一些新的清创技术也出现在临床治疗中，如自溶清创、蛋白溶解酶化学清创、机械清创（负压吸引术、超声清创刀）及生物（蛆虫）清创等[31]。

2）外科手术治疗 根据患者不同的病变程度和耐受度采取不同的外科手术治疗。对于血管严重病变患者，应进行血管重建术，主要指下肢动脉旁路移植术，可迅速再通血管，但其手术难度大且极易形成移植血管血栓，遂逐渐被微创介入所替代[32]。微创介入治疗包括经皮球囊扩张、支架植入、经皮内膜旋切、超声消融等，具有微创、安全、可重复性等优点，是临床改善患者血供的首选外科方案。胫骨横向搬移微血管网再生技术通过刺激组织自然修复功能，实现受损微循环的自然重建。曹敏[33]将胫骨横向搬移微血管网再生技术与高压氧治疗相联合，提高了DFU患者的治疗效果，优化了治愈时间。负压封闭引流术是一项新技术，通过填塞特殊材料泡沫，再以生物半透膜将创面封闭，使创面形成负压环境，进行全方位引流的同时减少了创面感染的机会。吴炜[34]应用封闭式负压引流技术治疗DFU，与传统换药疗法相比，减少了患者换药次数、明显缩短了创面愈合时间，在减少不良反应和减轻疼痛率上也有不俗表现，临床效果显著。

2.3.2 医用敷料

DFU医用敷料近年来应需而生，主要包括银离子敷料、自体富血小板凝胶、生长因子、泡沫类、水胶体类等。医者在不同时期可选择和组合不同类型的敷料为患者进行治疗。李斌等[35]在负压引流下重组人表皮生长因子结合银离子敷料治疗DFU，在对比联合组与单用组的疼痛积分、创面修复情况和抗生素使用情况后，发现联合用药明显优于单用组。

2.3.3 其他疗法

徐荣祥教授创立的MEBO-DFU再生疗法，在暴露新鲜组织的暴露创面外用湿润烧伤膏，根据湿性愈合机理，加速溃疡面的愈合，避免截肢的发生[31]。低强度激光治疗，通过刺激线粒体ATP的生成，加速活性细胞的代谢，来促进伤口的愈合[36]。

3 小结与展望

DFU发病症状强烈，病程漫长，严重影响了患者的生活质量和心理健康。西医治疗方式多样，血管再通或是新型敷料等均有明显疗效，然而其发病机制复杂，临床治疗缺乏靶向性，临床疗效难以保证且多数方式价格昂贵。中医治疗源远流长，其立足整体、辨证论治、随证取方、内外同治的方式具有强大的灵活性和生命力，在临床上展现出不俗的疗效，但目前作用机制仍在探索中，缺乏循证依据的支持。当前中西医结合已经成为治疗DFU及改善预后的新思路，笔者认为如何针对不同患者的具体情况进行结合，共同发挥优势以获取最好的疗效、提高患者的生活质量和改善预后，将成为未来治疗的新方向。