徐达

（大理大学临床医学院，云南 大理白族自治州 671000）

1 血管性认知障碍

血管性认知障碍（vascular cognitive impairment,VCI）是指所有可归因于脑血管疾病的认知障碍，如离散性梗死、脑出血和白质病变[1]，用于描述从轻度到重度的认知障碍的全谱，包括与亚临床血管性脑损伤相关的所有形式的中风（如缺血性和出血性）和潜在的认知障碍[2]。在20世纪80年代和90年代早期，几乎所有导致痴呆的脑血管损伤都归因于大的皮质和皮质下梗死，即所谓的多梗死性痴呆（MID）[3]。血管性痴呆（VaD）的概念被引入，以进一步完善由不同大小梗死（包括较小的腔隙性梗死和微梗死）引起的痴呆的描述[4]。VaD恰当地定义了一组血管起源的异质性综合征，其中皮质疾病和皮质下血管疾病被认为是重要的亚型[5]。尽管这是向前迈出的重要一步，但还不足以全面描述早期认知障碍的血管原因。阿尔茨海默病(Alzheimer 's disease, AD)是痴呆最常见的病因，这一认识导致了一般痴呆诊断的操作标准的制定。这些标准包括早期和显著的记忆丧失、进行性认知损害、不可逆性证据和存在足以影响正常日常生活活动的认知损害。AD特征性的情景记忆损伤是由内侧颞叶萎缩引起的。相反，脑血管病(CVD)病变并不一定具有相同的区域倾向性。目前对痴呆标准的强调仅限于情景记忆低估了血管对认知的负担。传统的痴呆综合征概念认识到大脑的血管负担太迟，往往失去了预防和治疗的机会[6]。

全世界约有3560万人患有痴呆症，预计到2030年将翻一番，到2050年底，这一数字将达到1.35亿，更重要的是，许多患者可能仍然没有得到诊断，特别是在不发达以及发展中国家。因此，全球范围内痴呆症的实际患病率可能更高[7]，VCI占所有痴呆类型的20%左右，仅次于阿尔兹海默症，发病率正在逐年攀升。研究发现，VCI的发生至少先于50% 的痴呆。VCI很难被发现，可以通过神经心理测试来发现，但在日常生活中不易被发觉。认知功能减退不仅通过记忆的改变来衡量，而且还通过语言、知觉、抽象思维、判断、计划能力和注意力等功能来衡量。这点与痴呆不同，痴呆主要是智力的退化，包括记忆的下降及其他神经心理方面的改变[8]。临床上对于诊断VCI可通过一些量表，其中包括简明精神状态量表（MMSE）[9]、蒙特利尔认知评估量表（MOCA）[10]、Addenbrooke改良认知评估量表[11]以及NINDS/CSN[12]等。

目前对于VCI的出现是多因素共同作用的结果。人口(如年龄、教育)、血管(如动脉高血压、心房纤颤、心肌梗死、冠心病、糖尿病、广义动脉粥样硬化、血脂异常、吸烟)、基因(如家族史和特定的遗传特性)、引起全脑血管功能不全的缺氧缺血性事件(心律失常、充血性心力衰竭、心肌梗死、癫痫发作、肺炎)、甲状腺激素水平等是VCI患者发生的重要危险因素[6]。有研究表明[13-15]甲状腺激素与认知功能障碍、痴呆的发生有一定的关联，并且认为甲状腺激素水平低下可增加痴呆患病的危险率。然而近期国内外学者对于甲状腺激素水平降低对于VCI的发生是否存在线性关系备受关注。

2 甲状腺激素

甲状腺激素（TH）在哺乳动物生长发育过程中具有重要作用。自胚胎形成之时，TH的对胎儿的作用就已经产生，主要表现在对胚胎脑发育的影响。胎儿娩出后TH参与人体氧化产热（增加基础代谢率）、糖类代谢（促进糖原分解，抑制糖原合成）、脂肪代谢（增加脂肪分解）、蛋白质代谢（蛋白质合成增加）、增强免疫等，其中在调节脑发育方面的作用尤为突出。甲状腺素（T4）必须转化为三碘甲状腺原氨酸（T3），以激活核TH受体THRA和THRB。脑中的TH作用需要表达5′-脱碘酶2型（DiO2）的胶质细胞中T4到T3的活化，以及特异性TH转运蛋白的作用。脑损伤与T4中T3活性降低和5-脱碘酶3（Dio3）降解增加有关，5-脱碘酶3通过转化为T3逆转（rT3）使T3失活。脑损伤的发病机制包括炎症、代谢改变和神经元死亡。在细胞和动物模型中，TH被证明在脑损伤后具有保护作用，限制损伤并促进神经元再生[16]。TH对认知功能障碍的影响早在妊娠12-14周时，胎儿甲状腺功能尚未开始甲状腺激素对胎儿认知功能的形成起到了至关重要的作用。甲状腺素水平低的孕妇可能无法为胎儿认知功能的正常发育提供必要的甲状腺素水平，这可能进一步导致后代认知发育延迟的风险增加[17]。胎儿娩出后TH的缺乏可能导致儿童智力发育迟缓，甚至出现呆小症，给家庭及社会带来沉重的负担。因此对于关注生命中各个阶段的TH水平至关重要。

3 二者之间的关系

Bensenor等认为认知功能障碍与甲状腺功能紊乱密切相关。随着认知功能的下降，血清TT3和FT3水平下降，TSH水平升高。甲状腺功能和甲状腺激素水平可能是VCI发生的危险因素。血清TT3和TSH水平也可作为认知功能障碍的生物标志物。在过去的二十年里，甲状腺状态已经成为发展可逆性认知障碍的一个潜在的独立危险因素[18]。Prinz等所做的一些研究表明T3和T4与认知能力呈正相关，而其他研究未能证明相同的结果[19]。尽管研究结果不一致，可能是由于痴呆症的临床异质性，血清甲状腺激素水平仍然有可能成为预测和评估老年人认知功能衰退的有效指标[20]。

国内黄思玉[21]等对非痴呆型血管认知功能障碍与甲状腺激素水平的相关性进行分析，抽取病例40例非痴呆型血管性认知功能障碍的患者作为实验组，40例脑血管疾病或脑血管病高危患者作为对照组，对两组患者血液中总甲状腺素（TT4），游离甲状腺素（FT4），总三碘甲状腺原氨酸（TT3），游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)，促甲状腺激素(TSH)进行分析，应用HIS(Hachinski)缺血指数量表，简易精神状态检查（minimental status examination，MMSE），临床痴呆评定量表(clincal dementia rating,CDR)评分，对两组患者进行认知功能障碍评定，结果显示病例组患者血清甲状腺激素水平平均值低于对照组，并且病例组CDR评分明显高于对照组，差别有统计学意义。

4 其他影响因素

高同型半胱氨酸血症、血脂异常、吸烟及过量饮酒表现出更差的认知能力和海马体中更多异常的脑代谢物浓度[22],收缩压升高与大脑白质超微结构损伤和灰质体积减少呈线性相关[23]，综合观察研究和随机对照试验的证据，最近的一项系统性综述得出结论：高血糖与2型糖尿病患者的认知功能较差相关[24]，一项仅限于随机对照试验的荟萃分析表明，血糖控制的改善认知功能下降无明显关系[25]，说明需要进一步评估高血糖作为一种潜在的可改变认知功能的危险因素。

对于血管性认知障碍患者血清甲状腺激素水平及相关影响因素，目前尚无系统研究报道，国内外学者的观点及调查结果并不一致，因此，调查血管性认知障碍的与血清甲状腺激素水平及影响因素尤为重要，研究结果将为进一步阐明血管性认知障碍的发生提供重要临床依据，对于VCI患者的诊断及治疗有着巨大的帮助，可普遍提高全社会老年人的生活质量，减轻社会负担带来重要的价值。