赵世佳

[摘要] 目的 探討华法林与达比加群酯在房颤射频消融围术期的临床应用效果及安全性评价。 方法 选取2018年10月至2019年10月我院收治的接受射频消融术治疗的房颤患者76例，随机分为对照组与试验组，每组各38例。对照组患者围术期接受华法林抗凝治疗，试验组患者围术期接受达比加群酯抗凝治疗。比较两组患者的临床疗效并进行安全性评价。 结果 治疗前，两组患者的INR、TT、APTT及PT值比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗1个月后的手术前，试验组患者的INR（1.50±0.25）、TT（36.04±2.22）s、APTT（41.00±2.83）s及PT（12.20±0.40）s显著高于对照组患者的INR（1.37±0.23）、TT（37.01±2.05）s、APTT（40.22±2.26）s及PT（11.20±0.35）s，差异有统计学意义（P<0.05）;手术结束后3个月，试验组患者的INR（1.71±0.28）、TT（77.61±3.35）s、APTT（55.88±4.22）s及PT（13.81±0.43）s显著高于对照组患者的INR（1.58±0.26）、TT（68.32±3.11）s、APTT（48.71±3.26）s及PT（12.88±0.40）s，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者治疗期间不良反应总发生率比较，试验组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 相比于华法林抗凝治疗，在房颤射频消融围术期中给予达比加群酯抗凝治疗效果更佳，能更有效抗凝，且具有较佳的治疗安全性，临床应用价值显著。

[关键词] 华法林;达比加群酯;射频消融术;房颤

[中图分类号] R541.7          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2021）31-0016-04

[Abstract] Objective To compare the clinical application effect and safety evaluation of warfarin and dabigatran ester in perioperative radiofrequency ablation of atrial fibrillation. Methods A total of 76 patients with atrial fibrillation treated by radiofrequency ablation in our hospital from October 2018 to October 2019 were selected.They were randomly divided into the control group and the experimental group，38 cases in each group. Patients in the control group received warfarin anticoagulant therapy during perioperative period， while patients in the experimental group received dabigatran ester anticoagulant therapy during perioperative period. The clinical efficacy and safety evaluation of the two groups were compared. Results Before treatment，there were no significant differences in INR， TT， APTT and PT between the two groups（P>0.05）.INR，TT，APTT and PT were significantly higher in the experimental group [（1.50±0.25）， （36.04±2.22）s， （41.00±2.83）s and （12.20±0.40）s] than those in the control group [（1.37±0.23）， （37.01±2.05）s， （40.22±2.26）s and （11.20±0.35）s] （P<0.05）.Three months after operation， the INR， TT， APTT and PT were significantly higher in the experimental group [（1.71±0.28）， （77.61±3.35）s，（55.88±4.22）s and （13.81±0.43）s] than those in the control group[（1.58±0.26）， （68.32±3.11）s， （48.71±3.26）s and （12.88±0.40）s]（P<0.05）.There was significant difference in the total incidence of adverse reactions between the two groups during treatment，and the incidence of adverse reactions was lower in the experimental group than the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion Compared with warfarin anticoagulant therapy， dabigatran ester anticoagulant therapy is better and effective during radiofrequency ablation of atrial fibrillation， with better therapeutic safety and significant clinical application value.

[Key words] Warfarin; Dabigatran ester; Radiofrequency ablation; Atrial fibrillation

心房颤动属于心律失常中的一种，简称“房颤”，能够诱发心力衰竭和脑卒中等并发症，会对患者的生活质量造成严重影响[1]。心室频率控制及节律控制属于治疗房颤的主要方式，复率治疗是节律控制的主要治疗方式，复率方式包括电复律及药物复率[2]。但在药物治疗该疾病的同时，也会对其他脏器造成损害并会诱发心律失常发生。目前，临床最常用的治疗方式为经导管射频消融术，该治疗方式于1994年被首次推出应用，在降低心脑血管事件發生率及维持窦性心律转复的作用中具有显著效果。但在该手术治疗过程中，抗凝药物的选择至关重要，能够直接影响整体手术治疗的安全性，为分析选择何种抗凝药物效果及安全性更佳，本研究特选取2018年10月至2019年10月我院收治的接受射频消融术治疗的房颤患者76例作为研究对象行对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月至2019年10月，我院收治的接受射频消融术治疗的房颤患者76例，所有患者均临床确诊为心房颤动，随机分为对照组与试验组，每组各38例。对照组男20例，女18例;年龄45～80岁，平均（59.99±3.98）岁。左心室射血分数（51.03±2.22）%;左室内径（46.92±2.19）mm;病程（25.40±2.01）个月;房颤出血评分系统（Atrial fibrillation bleeding scoring system，HAS-BLED）评分[3]（2.18±0.32）分;房颤患者卒中发生评分系统 （Stroke scoring system for patients with atrial fibrillation，CHA2DS2-VASc）评分（3.55±0.48）分;肾小球滤过率（Glomerular filtration rate，GFR）（51.82±3.33）mL/min;试验组男19例，女19例;年龄46～81岁，平均（60.34±4.00）岁。左心室射血分数（51.10±2.24）%;左室内径（46.95±2.20）mm;病程（25.39±1.99）个月;房颤出血评分系统（HAS-BLED）评分（2.20±0.33）分;房颤患者卒中发生评分系统（CHA2DS2-VASc）评分（3.56±0.47）分;肾小球滤过率（GFR）（51.79±3.35）mL/min。两组患者的一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究患者及其家属已签署治疗同意书，且经过医院医学伦理委员会批准。本研究中心房颤动的诊断标准参照心房颤动的诊断与药物治疗（中国专家共识）2008版本进行，其中在心电图上主要的表现为P波消失，被f波取代[4]。

纳入标准[5]：①无抗凝禁忌证，对本研究涉及用药均耐受;②术前对治疗产生的不良反应无法耐受，术前经过多种抗心律失常药物治疗均未达到预期效果;③近期接受4 h动态心电检测或12导联心电图记录到有房颤。

排除标准[6]：①合并恶性肿瘤或其他器官功能严重受损等疾病者;②伴有肺栓塞、深静脉血栓、左心房血栓等疾病者;③术前伴有活动性出血、消化性溃疡等高出血风险者;④伴有慢性阻塞性肺病加重期、甲状腺功能亢进等可能诱发房颤的发生因素。

1.2 方法

经导管射频消融术是在全麻状态下进行的，将10极电生理导管顺着患者左锁骨下置入到冠状静脉，再将4极电生理导管顺着股静脉置入到右心室，再刺入股静脉中，将4极Navi-Star（Cordis，美国）导管置入至右心房中。监测右心房的电压图、激动图，明确右心房是否为导致房颤发生的原因。如不是，则对房间隔进行穿刺，将鞘管置入，再将导管放置进左心房中，对左心房的电压图、激动图进行监测，明确左心房是否是导致房颤发生的原因。消融路径为左肺静脉及左心耳根部连线消融;左、右肺静脉连线消融、环形消融;右心房切口至肺静脉及上、下腔静脉环连线消融。

抗凝治疗：对照组患者围术期接受华法林（河南中杰药业有限公司，国药准字H19993692）抗凝治疗，每日1次，每次给药2.5 mg，连续给药1个月，术前24 h接受食管超声心动图检查，观察是否有房内血栓发生。手术进行期间当穿刺完房间隔后，静脉注射100 IU/kg低分子肝素钠注射液（法国安万特制药公司，国药准字J20090095）给予抗凝，15 min后对患者的活化凝血时间（ACT）进行测定，观察是否在300～350 s范围内，如不在，可适量给予小剂量低分子肝素钠。如超过，则将小剂量鱼精蛋白（上海上药第一生化药业有限公司，国药准字H31020515）综合肝素注射给药。手术进行中，每隔20 min对ACT进行一次测定，根据测定值调整相应用药，并将该值控制在标准范围内。术后每日2次口服华法林抗凝治疗，每次给药2.5 mg，连续给药3个月。试验组患者围术期接受达比加群酯（德国上海勃林格殷格翰药业有限公司，国药准字J20171035）抗凝治疗，每日2次，每次55 mg，连续给药1个月。术后通过低分子肝素钠进行抗凝，其他治疗方案与对照组相同，术后4 h开始给予每日2次达比加群酯口服，每次给药55 mg，连续给药3个月。

1.3 观察指标

①对比治疗前、治疗1个月后的手术前、手术结束后3个月患者的凝血功能（国际标准化比值，International normalized ratio，INR）、凝血酶时间（Thrombin time，TT）、活化的部分凝血活酶时间（Activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原时间（Prothrombin time，PT）改变情况。其中凝血四项的检测，本研究采用全自动凝血分析仪器H1203八通道型（江苏洪恩医疗器械有限公司）进行分析，患者静脉血再抽入抗凝管内，放入仪器内可自动得出结果。其中相关的正常范围为：活化部分凝血活酶时间（APTT）：25～37 s;凝血酶原时间（PT）：11～14 s;凝血酶时间（TT）：12～16 s;国际标准化比值（INR）正常范围为0.8～1.2[7]。②对比围术期不良反应（假性动脉瘤、穿刺部位血肿、脑梗死、短暂性脑缺血、心脏压塞）发生率情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件处理数据，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组凝血功能改善情况比较

治疗前，两组患者的INR、TT、APTT及PT值比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗1个月后的手术前，试验组患者的INR、PT值显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;手术结束后3个月，试验组患者的INR、TT、APTT及PT显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组治疗期间不良反应发生率比较

两组患者治疗期间不良反应总发生率比较，试验组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

射频消融术是在房颤治疗中的高应用率方式，随着手术器械的不断精细化、手术者的技巧不断提高，在指南中射频消融术的应用推荐等级逐渐提高[8]。虽然该治疗方式效果较佳，但会损伤到患者的心腔内膜，局部温度过高，极易造成血栓的形成。一旦形成血栓，极易诱发缺血性脑卒中及非中枢神经系统性栓塞等并发症发生，此类并发症极易使患者致死或致残[9-10]。因此对接受该治疗方式治疗的患者，围术期的抗凝用药尤为关键。欧洲心脏病学会指南中提到，接受该术式治疗的患者，为了降低血栓栓塞的发生率，术后需接受3个月以上的抗凝治疗[11]。为了保障患者的治疗安全，对抗凝药物的选择至关重要。现为探讨何种抗凝药物效果更佳，特做此研究。

本研究显示，治疗前，两组患者的INR、TT、APTT及PT值比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗1个月后的手术前，试验组患者的INR、PT值显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;手术结束后3个月，试验组患者的INR、TT、APTT及PT显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者治疗期间不良反应总发生率比较，试验组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），这提示达比加群酯抗凝效果更佳，安全性也较高[12]。究其原因，华法林属于临床常用的抗凝血药物，为香豆素类药物，也常用于预防脑卒中发生，但经临床实践发现，该药物具有较大的个体差异性，且食物极易对药物的浓度造成影响，治疗窗比较窄，在治疗过程中需对患者的凝血功能加强监测，并根据监测结果调整用药，故患者多对该药物的治疗依从性不高，进而致使用药后难以达到预期效果，且易诱发多种并发症的发生[13]。达比加群酯属于新型抗凝药物，以凝血酶为靶点，该药物是在2010年被批准预防非瓣膜性房颤患者全身栓塞及卒中发生的药物，属于达比加群的前体药物，经口服给药后，能够在肝脏酯酶及血浆的水解催化下转化为达比加群，而达比加群能够对凝血酶起到直接抑制作用，能够与凝血酶产生竞争性结合，导致结合纤维蛋白原率降低，进而导致血栓无法形成[14-15]。该药物具有药效发挥快的优点，在口服给药后的4 h内即能够进行抗凝作用，且半衰期较长，不会受到细胞色素P450的影响而影响代谢，也不会受到饮食的影响，血药浓度稳定性较高，故能够作为华法林的代替药物，且具有更高的治疗安全性及有效性。

综上所述，在房颤射频消融围术期中给予达比加群酯抗凝治疗效果显著，且具有较高的用药安全性，临床应用价值较高。

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（收稿日期：2021-05-23）