王华强 李迪 凌军 周立峰

[摘要] 目的 探討散瘀通络汤治疗风痰瘀阻型急性缺血性脑卒中的临床疗效及其对患者血清5-羟色胺、多巴胺及脑血流灌注的影响。 方法 随机将2018年1月至2019年12月在本院神经内科就诊的94例急性缺血性脑卒中患者分为两组，给予对照组常规治疗方案，给予观察组常规方案结合散瘀通络汤治疗。比较两组患者的临床疗效、脑血流动力学参数、血液流变学指标、中医证候积分、5-羟色胺（5-HT）、多巴胺（DA）、脑源性神经营养因子（BDNF）水平、临床神经功能缺损程度（NIHSS量表）。 结果 观察组的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者治疗后脑血流动力学参数（MTT、TTP、CBV、CBF）及血液流变学指标（BV、PV、FIB、Hct）与治疗前比较有明显改善，且观察组MTT、TTP短于对照组，BV、PV 、FIB、Hct均低于对照组，CBV、CBF高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗后风痰瘀阻证各评分及NIHSS评分均显著降低，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组风痰瘀阻证各评分及NIHSS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后两组神经损伤指标5-HT、DA及BDNF水平均显著升高，且治疗后观察组神经损伤指标均显著较对照组高，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 散瘀通络汤治疗风痰瘀阻型急性缺血性脑卒中可有效改善临床症状，还可以调节5-HT、DA及BDNF水平，促进患者脑内微循环，增加脑血流量，值得临床推广。

[关键词] 缺血性脑卒中;散瘀通络;风痰瘀阻型;5-羟色胺

[中图分类号] R743.33          [文献标识码] B&nbsp;         [文章编号] 1673-9701（2021）31-0001-05

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of Sanyu Tongluo Decoction in patients with acute ischemic stroke of phlegm wind resistance type and its effect on serum 5-hydroxy-trytamine， dopamine， and brain perfusion. Methods A total of ninety-four patients with acute ischemic stroke treated in Neurology Department of our hospital from January 2018 to December 2019 were randomly divided into two groups， with 47 patients in each group. Regular treatment regimen was adopted in the control group， and Sanyu Tongluo Decoction treatment was adopted in the observation group on the basis of the control group. The two groups were treated for 4 weeks. The clinical efficacy， cerebral blood dynamics parameters， blood rheological indexes， TCM syndrome score， 5-hydroxy-trytamine（5-HT）， dopamine （DA）， brain-derived neurotrophic factor （BDNF） level and national institute health stroke scale（NIHSS）in the two groups before and after treatment were compared. Results The total effective rate of observation group was significantly higher than that of control group， with statistically significant difference（P<0.05）. After treatment， the cerebral blood dynamics parameters （MTT， TTP， CBV， CBF） and blood rheological indexes （BV， PV， FIB， Hct） in the two groups were significantly improved compared with before treatment， with statistically significant difference（P<0.05）， and MTT， TTP in the observation group were shorter than those in the control group， BV， PV， FIB and Hct in the observation group were lower than those in the control group， while CBV and CBF were higher than those in the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. The scores of TCM syndrome and NIHSS in the two groups after treatment were significantly reduced，with statistically significant difference （P<0.05）， and the scores of TCM syndrome and NIHSS in the observation group were lower than those in the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. The nerve injury indexes， 5-HT， DA and BDNF in the two groups after treatment were significantly elevated， and the nerve injury indexes in the observation after treatment were significantly higher than those in the control group ，with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion In the treatment of acute ischemic stroke of phlegm wind resistance type， Sanyu Tongluo Decoction can effectively improve clinical symptoms， regulate the levels of 5-HT， DA and BDNF， promote cerebral microcirculation and increase cerebral blood flow in patients， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Ischemic stroke; Sanyu Tongluo Decoction; Wind-phlegm stagnation syndrome; 5-hydroxy-trytamine

急性缺血性脑卒中（AICVD）又称缺血性中风，属于西医急性缺血性脑血管病范畴。流行病学报道显示，缺血性脑卒中占全部脑卒中的69.6%～70.8%，是最常见的脑卒中，也是脑卒中病死的第1位原因，病死人数占脑卒中病死人数的55.0%[1-3]。研究显示，40岁以上人群脑卒中患病率男性明显高于女性，而高血压、糖尿病、房颤、血脂异常等均是脑卒中的重要危险因素[4]。其中血管内介入治疗、静脉溶栓、改善脑循环、抗血小板及神经保护、他汀药物治疗等均是针对性治疗AICVD患者的方式[5]。改善脑血循环和神经保护等疗法虽可以有效恢复血流，但同时也存在治疗时间窗窄、并发症多等不足之处[6]。中医学理论将缺血性脑卒中归于“中风”范畴，朱丹溪“火热致病论”的基础上提出“痰湿致病论”，主张中风病因病机为“痰湿生热”，同时又指出，“中风大率主血虚有痰。或属虚，挟火与湿，又须分气虚、血虚。”故中风的基本病机为肝肾阴血亏虚，阴虚阳亢，水湿瘀热互阻，交结蕴于体内，致痰浊内生，风痰上扰，肝风内动，致使痰、热、瘀诸邪并存。我院根据临床经验提出治疗AICVD应以“清热熄风，通经活络”为主，拟定散瘀通络汤。本研究拟通过探讨散瘀通络汤治疗AICVD患者血清中5-羟色胺、多巴胺及脑血流灌注的影响，分析其治疗风痰瘀阻型AICVD的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机将2018年1月至2019年12月在本院神经内科就诊的94例AICVD患者分为两组。其中对照组患者47例，年龄50～75岁，平均（68.29±6.61）岁，平均NIHSS评分（6.12±1.41）分，平均病程（3.19±0.85）d;观察组患者47例，年龄49～77岁，平均（66.73±5.84）岁，平均NIHSS评分（6.23±1.27）分，平均病程（2.95±0.72）d;两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。经本院医学伦理委员会审查，本研究符合医学临床研究的伦理要求。

1.2 病例选择

西医标准：根据2018版的《中国AICVD诊治指南》[7]中关于该病的诊断标准：①患者某侧的肢体或面部出现麻木、无力及语言障碍等神经功能缺损情况，部分出现全面性的神经功能损伤;②急性起病;③疾病症状持续时间超过1 d，且影像学发现了责任病灶;④脑CT等影像学排除脑出血和其他病变;⑤脑CT或MRI有责任梗死病灶。

中医辨证标准：根据2002年版的《中药新药临床研究指导原则》[8]中关于风痰瘀阻证的辨证标准，主证：患者出现口眼歪斜，半身不遂，无法言语，感觉逐渐消失;次证：目眩头晕，痰多且黏，舌苔薄白、暗淡，脉弦滑等。符合主症2项，次症中2项以上，联合舌脉即能够辨证。

纳入标准：①符合急性缺血性脑卒的西医诊断标准及中医辨证为风痰瘀阻证者;②中风分期属于急性发作，病程时间为48 h～7 d;③年龄48～77岁;④神经功能缺损美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分7～22分;⑤发病为首次中风，既往无中风病史者，且未出现昏迷、意识障碍等症状。

排除标准：①伴有蛛网膜下腔出血、脑出血者;②经检查证实有脑外伤、脑肿瘤、脑寄生虫病及其他心脏病合并房颤等疾病引起的脑栓塞者;③伴有心、肝、肾、血液、消化、内分泌系统等严重疾病者;④合并精神障碍或严重痴呆者;⑤伴凝血功能异常、免疫异常者。

1.3 方法

1.3.1 对照组  参照《中国AICVD诊治指南2018》[7]制订的缺血性脑卒中治疗方案，采用吸氧、溶栓、脱水、利尿等基础生命支持治疗。服用瑞舒伐他汀[阿斯利康药业（中国）有限公司，国药准字J20170008]10 mg/次，1次/d;尼莫地平（亚宝药业集团股份有限公司，国药准字H14022821）10～40 mg/次，3次/d;奥拉西坦（湖南健朗药业有限责任公司，国药准字H20030037），剂量为800 mg/次，2～3次/d;阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078）100～200 mg，1次/d;营养神经采用静脉滴注依达拉奉注射液（国药集团国瑞药业有限公司，国药准字H20080056），30 mg/d，2次/d;连续治疗4周。

1.3.2 观察组  患者在对照组的基础上加散瘀通络汤治疗，组方水牛角20 g，生石决明20 g（先煎），制半夏15 g，化橘红12 g，生牡蛎15 g，石菖蒲15 g，川芎12 g，茯苓10 g，胆南星10 g，地龙9 g，郁金10 g，红花10 g，代赭石10 g（先煎），赤芍12 g，黛蛤粉10 g，炙山甲9 g。随症加减：风厥期昏迷高热者，加服安宫牛黄丸;风瘫期，加白薇、泽兰、蜈蚣;神志清醒后去石菖蒲，加桑寄生、威灵仙、鸡血藤;舌强语謇者加全蝎、僵蚕。利用自动煎药机对这些中药进行煎煮，机器袋装封口，每1剂装2袋，每袋200 mL，每日1剂，早晚温服;连续治疗4周。

两组患者生命体征稳定后均进行加强生活活动能力训练，包括梳头、穿衣、步行等，还有肢位摆放、体位转换和关节活动度等肢体功能锻炼治疗。

1.4 观察指标及评价标准

①临床疗效：参照第4届脑血管病学术会议制订的和脑卒中患者神经功能损伤评分标准判定患者的临床疗效[9-10]，NIHSS评分减少超过90%为基本痊愈;NIHSS评分下降在46%～90%之间为显著进步;NIHSS评分下降在18%～45%之间为进步;NIHSS评分下降不足18%为无效;NIHSS评分增加为恶化。总有效率（基本痊愈+显著进步+进步）例數/总例数×100%。②脑血流动力学参数：分别于治疗前及治疗4周后采用Aquilion ONE 320排螺旋CT机行CT灌注成像检查，对患者基底节区脑血流平均通过时间（MTT）、脑血容量（CBV）、脑血流量（CBF）及对比剂达峰时间（TTP）予以测定，评估脑血流灌注情况。③血液流变学指标：分别于治疗前及治疗4周后用采用全自动血液流变仪测定全血黏度（BV）、血浆黏度（PV）、红细胞压积（Hct）、纤维蛋白原（FIB）等，并进行比较分析。④中医证候积分：参考《中药新药临床研究指导原则》（2002年）[8]风痰瘀阻证进行分级量化，按症状对主症半身不遂、口眼歪斜、言语謇涩等症进行评分，无为0分、轻度为2分、中度为4分、重度为6分;次症头晕目眩、痰多而黏等，无为0分、轻度为1分、中度为2分、重度为3分。⑤神经损伤指标：分别于治疗前及治疗4周后采用酶联免疫吸附法（ELISA）（由南京建成生物工程研究所提供）检测两组患者血清中的神经损伤指标：5-羟色胺（5-HT）、多巴胺（DA）、脑源性神经营养因子（BDNF）水平。⑥采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估患者的神经功能缺损情况，该量表共11个条目，分值在0～42分之间，患者分数和神经损伤情况呈正比[9]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间采用治疗前后差值统计比较，符合正态分布采用t检验，不符合正态分布采用秩和检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组总有效率为93.6%，高于对照组的76.6%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者脑血流灌注情况比較

两组治疗后MTT、TTP明显缩短，CBV、CBF明显升高，差异有统计学意义（P<0.05），说明治疗后两组脑梗死周围低灌注区的MTT、TTP 延长较治疗前明显减轻，且观察组脑梗死周围低灌注区的MTT、TTP 延长较对照组明显减轻，差异有统计学意义（P<0.05），对梗死周围低灌注区血容量、血流量的下降也高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者血液流变学指标比较

两组治疗后血液流变学指标均较治疗前明显下降，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组各项指标低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组患者风痰瘀阻证评分比较

两组患者治疗后风痰瘀阻证（半身不遂、口眼歪斜、言语謇涩、头晕目眩、痰多而黏）症状积分均显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组上述各项积分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 两组患者神经损伤指标及NIHSS评分比较

治疗后两组患者的神经损伤指标均升高，NIHSS评分显著降低（P<0.05），观察组神经损伤指标5-HT、DA、BDNF水平高于对照组，NIHSS评分治疗后低于对照组（P<0.05）。见表5。

3 讨论

AICVD属“中风”范畴，血瘀证在脑血管病患者中存在普遍性，病机以气虚为本，血瘀为标，故中风多为血脉不通，与西医中脑血流灌注及血液流变学异常相关。已有研究显示，脑卒中发病的主要因素为动脉血管粥样硬化，病变从血管内膜处开始，纤维蛋白原及血浆炎症因子致脂质沉积，形成动脉附壁血栓，致使脑组织血液循环障碍，使供血区域脑组织因缺血或缺氧出现损伤甚至坏死，造成脑梗死[11-13]。因此脑卒中发生时，均伴随着脑血管功能变化，脑部组织血流灌注不足，王文宗等[14]、邬刚等[15]研究显示，脑血流灌注量和脑动脉血流参数与脑卒中患者发病密切相关。本研究采用散瘀通络汤治疗后，CBV、CBF明显升高，MTT、TTP明显缩短，由此提示治疗后患者局部微循环血管血流速度明显增加，缺血区域局部出现高灌注。血液流变学的改变也是缺血性脑卒中发生发展的重要因素，本研究通过检测治疗前后患者的血液流变学指标，结果显示，BV、PV、FIB及Hct水平明显降低，并且显著低于对照组，表明散瘀通络汤可以显著增加缺血脑组织区域血流灌注，促进脑部血液循环。

有研究显示，缺血性脑卒中发生后患者神经功能受损是由于相关神经细胞丢失，或递质异常分泌导致的结果。卒中发生后患者脑组织单胺类神经递质5-HT、DA、BDNF的表达降低，其中5-HT通过相关神经元调节机体认知、情绪，具有抗抑郁特性，并且5-HT水平降低是导致卒中后抑郁的主要原因[16-17]。DA是一种脑内独立存在的单胺类神经递质，参与精神情绪活动，可以保持神经的兴奋性，DA表达下降对卒中后抑郁有重要作用[18-19]。BDNF是引起神经、情绪等方面障碍的主要递质，在卒中后功能的保护和恢复中起关键作用，卒中后患者BDNF表达急剧下降，神经功能缺失严重，还可引起一系列抑郁症状[20]。本研究结果显示，治疗后两组患者血清中5-HT、DA及BDNF水平均显著升高，且观察组患者的表达显著高于对照组。表明散瘀通络汤可能通过促进5-HT、DA及BDNF水平等神经递质的分泌，提高患者的认知功能，并能调节卒中后焦虑抑郁情绪。

缺血性中风病急性期归属与中医“中风中经络”，中风之源不外痰瘀凝结阻塞经络脉道，病机为本虚标实，肝肾阴虚、气虚不摄为本，风火痰瘀为标。“浊凝清窍，瘀损脑络”为其病机。脑卒中主要病理机制是因虚生痰瘀，痰凝气滞，气滞血瘀，痰瘀同源，可因痰致瘀，亦可因瘀致痰，痰瘀互结，于脑蕴结，阻滞脑络所致。散瘀通络汤中水牛角清热定惊，凉血解毒，为君药。生石决明、生牡蛎、龙胆草为臣药，潜肝熄风，养肝阴，泻肝胆之火。胆南星、制半夏同为臣，燥湿化痰、消痞散结、息风定惊。佐以黛蛤粉、化橘红理气宽中、清热化痰，气行则血行痰化，助半夏燥湿化痰之效;茯苓渗湿利水健脾，湿化，而痰无由生。代赭石平肝降逆，石菖蒲开窍豁痰、醒神益智，有助于患者恢复认知。川芎行气开郁、活血化瘀，郁金活血止通、行气解郁、清心凉血、疏肝利胆，二者皆有助于改善卒中后抑郁情绪。红花、赤芍活血行瘀，以应血行风自灭之理。穿山甲、地龙为使，清热活血、通络化瘀、散结消肿，活血通络之效佳，通达经络直达病所。诸药相合，丝丝入扣，临证投之，俾热净则风熄，豁痰开窍，宣通经络以利偏瘫，对抢救风痰瘀阻的患者效果较佳。故本研究治疗风痰瘀阻型AICVD投以散瘀通络汤，治疗后风痰瘀阻证各项症候积分显著降低，与之相应的NIHSS评分也显著降低。

本研究结果显示，散瘀通络汤能够调节风痰瘀阻型AICVD患者CBV、CBF、MTT、TTP等脑血流灌注指标，降低BV、PV 、FIB及Hct等血液流变学指标，增加局部微循环血管血流速度，促进患者脑内微循环，增加脑血流量;同时还可调节5-HT、DA、BDNF水平的表达，修复损伤神经，提高患者的认知功能。因此散瘀通络汤在改善风痰瘀阻型急性缺血性脑卒中患者脑血流及血液流变学方面的疗效显著，对受损神经有一定修复作用，值得临床推广使用。

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（收稿日期：2020-12-20）